Mehanski sindrom žila

Ko so vsi simptomi tam, potem diagnoza nima ničesar, kar je že vredno.

To je skrivnost dobrega kirurga za diagnosticiranje nepopolnih simptomov.

N.I. Gurevič (1871-1962)

Žolčnica je sindrom, ki ga zaznamuje žolčevsko barvanje kože, sluznice in sklero, kar povzroča povečano kopičenje bilirubina v serumu v krvi, kot tudi v drugih tekočinah in tkivih telesa. Mehanska zlatenica je komplikacija patoloških procesov, ki motijo ​​pretok žolča na različnih ravneh žolčnih kanalov. Problem diagnosticiranja in zdravljenja bolezni, ki povzročajo obstruktivno zlatenico, je zelo zanimiv za kirurge in zdravnike vseh drugih specialitet. To je posledica dejstva, da pogostnost bolezni, ki vključujejo zlatenico na splošno in predvsem mehansko, ne zmanjša. Nezadovoljivi rezultati zdravljenja bolnikov z zlatobo so posledica dejstva, da praktiki ne poznajo kliničnih simptomov, znatno povečajo diagnostične sposobnosti v sodobni medicini, napačno izbiro diagnostičnega programa ali napačno interpretacijo rezultatov.

Vse vrste zlatenice so razdeljene na mehanske, parenhimalne in hemolitične. Sindrom mehanične zlatenice je eden od glavnih znakov oviranja ekstrahepatičnih žolčnih kanalov različnih etiologij. To lahko vključuje tumorjev (rak trebušne slinavke, Vater bradavica raka žolčevoda ali dvanajsternik, tumorja Klakkina metastaz hepatoduodenal ligament) holelitiaza (choledocholithiasis, Bouveret sindrom in Mirizzi, postcholecystectomical sindrom), redke bolezni - striktur žolčnih vodov, sklerozirajoči holangitis, indurativni kapiti pankreatitis, papilitis, stenoza Vaterovega bradavička ali jatrogene poškodbe skupnega žolčnega kanala, opisthorhijaze ali askoridaze itd.

Diferencialna diagnostična merila za zlatenico so predstavljena v tabeli. 6

Tabela 6. Diferencialna diagnostična merila za zlatenico

Konec tabele. 6

SINDROM MEHANSKEGA JAUNDANA V HRONIČNIH NEVUMUMNIH IN PARAZITNIH BOLEZNIH HEPATODODUODENALNIH OBMOČJIH

Po opravljenem pouku na to temo mora študent vedeti: - glavne simptome obstruktivnega zlatenica pri kroničnih ne-tumorskih in parazitskih boleznih hepatoduodenalnega območja, ki so bili odkriti pri zaslišanju, pregledu in pregledu podatkov laboratorijskega in instrumentalnega pregleda;

- diferencialne diagnostične znake obstruktivne zlatenice;

- indikacije in kontraindikacije za načrtovano in nujno operacijo;

- načela upravljanja s pacienti v predoperativnem in postoperativnem obdobju;

- možnosti za kirurške posege, glavne faze operacij in določitev optimalne metode intervencije za določenega bolnika.

Po opravljenem pouku na tej temi mora biti študent sposoben:

- oblikuje predhodno diagnozo, načrt laboratorijskih in instrumentalnih metod raziskovanja, ovrednoti rezultate analiz na podlagi raznolikosti kliničnih manifestacij teh bolezni;

- določiti indikacije in kontraindikacije za kirurško poseganje v sindrom obstruktivnega žolčnika pri bolnikih s kroničnimi ne-neoplastičnimi in parazitskimi boleznimi hepatoduodenalne cone;

- razviti načrt delovanja in morebitne možnosti za to;

- določi predoperativno pripravo pacientu, odvisno od resnosti in razširjenosti bolezni, kot tudi od količine načrtovanega kirurškega posega;

- formulirati in utemeljiti klinično diagnozo v skladu z ICD-10;

- oceniti učinkovitost kirurškega zdravljenja;

- razviti vrsto ukrepov za primarno in sekundarno preprečevanje bolezni in njihovih zapletov;

- oceniti sposobnost bolnika za delo, napoved za življenje;

- Oblikujte bolnikovo diagnozo odvajanja ob upoštevanju podatkov histoloških študij.

Po opravljeni uri na tej temi mora imeti študent:

- način vodenja medicinskega računovodstva in poročevalske dokumentacije v zdravstvenih ustanovah;

- ocene zdravstvenega stanja prebivalcev različnih starostnih in družbenih skupin;

- metode splošnega kliničnega pregleda bolnikov s sindromom obstruktivnega žolčnika pri kroničnih ne-neoplastičnih in parazitskih boleznih hepatoduodenalne cone;

- interpretiranje rezultatov laboratorijskih, instrumentalnih metod diagnoze pri bolnikih s sindromom obstruktivne zlatenice v JCB;

- algoritem za predhodno diagnozo pri bolnikih s sindromom obstruktivne zlatenice pri kroničnih tumorskih in parazitskih boleznih hepatoduodenalne cone;

- algoritem za izdelavo celovite klinične diagnoze pri bolnikih z obstruktivno zlatenico pri kroničnih ne-neoplastičnih in parazitskih boleznih hepatoduodenalne cone;

- algoritem za izvajanje glavnih medicinskih diagnostičnih in terapevtskih ukrepov za zagotavljanje prve zdravstvene pomoči prebivalstvu v nujnih in življenjsko nevarnih razmerah.

Odnos discipline s cilji poučevanja drugih disciplin, te in predhodno obravnavanih tem, je predstavljen v diagramih 27, 28.

Mehanska zlatenica (MF) - obarvanje v rumeni barvi kože, sklerje in sluznice zaradi hiperbilirubinemije zaradi obstrukcije žolčnih kanalov. Sinonimi - obstruktivni, subhepatični, kongestivni, kompresijski. Razvoj prsi bistveno poslabša bolnikovo stanje in otežuje zdravljenje osnovne bolezni.

Osnova MF je mehanično obstrukcijo pretoka žolča iz jeter v dvanajstnik zaradi okluzijo ali stiskanja trakta zožitve žolčnih. Mehanizem obstruktivne zlatenice je kršitev izločanja direktnega (konjugiranega) bilirubina v prebavnem traktu. Zaradi razvoja obstrukcije žolčnega kanala se bilirubin glukuronid vrne v kri.

Pogostost holelitiaze v holelitiozi (ICD) doseže 30-35%, približno 20% bolnikov ima "tiho" kamenje skupnega jetrnega ali skupnega žolčnega kanala. Najpogosteje so kamni lokalizirani v končnem delu skupnega žolčnega kanala, na območju velike duodenalne papile. Popolna obtura skupnega žolčnega kanala vodi v hiter razvoj prsi.

Klinične manifestacije prsi povzroča njen vzrok - glavna bolezen, ki je povzročila oviranje žolčnih kanalov, vendar pa obstajajo tudi splošni znaki, ki kažejo prisotnost mehanizmov

Shema 27. Razmerje discipline s cilji učenja drugih disciplin

Shema 28. Razmerje učnih ciljev tega in predhodno obravnavanih tem

Narava zlatenice. V MF je opazno obarvanje kože in sluznice, koža postane rumenkasto zelena. Z dolgotrajnim obstojem obstruktivne zlatenice koža postane črno-bronasta. Skoraj vedno pacienti opazijo močan srbenje. Pri pregledu se opazi praskanje.

Za raka dojke z JCB je značilna prisotnost napada žolčne kolike, preden se je pojavila zlatenica. Pogosto se pojavi prehodna vročina do 39 ° C in omamljanje mrzlica. Za blokado s kamnom je značilna povečana zlatenica po bolečem napadu. Žolčevina se razvije že po 24-28 urah po pojavu bolečine ali hudih mrzlih, kar je zelo različna diagnostična vrednost. Popolna blokada s kamnom je redka, zato je za MF v JCB značilno valovitost zlatenice značilna za obdobja naraščanja in oslabitve obarvanja kože, krepitev in zmanjšanje intenzitete barvanja urina in razbarvanja blata. Napadi želodčne kolike se lahko ponavljajo v naravi.

Pri analizi krvi opazimo povečanje ESR, levkocitozo s premikom krvne formule na levo, hiperbilirubinemijo zaradi direktnega (konjugiranega) bilirubina. Resnost hiperbilirubinemije ne doseže visoke ravni (ne več kot 10 mg%).

Pomembno v diferencialni diagnostični analizi zlatenice je študija urina in iztrebkov: pridobiva se urina

mikroskopska preiskava označuje bilirubinurijo (za razliko od hemolitične zlatenice), odsotnost povečanja ravni urobilinogena v urinu (za razliko od parenhimalne zlatenice). Fekalne mase postanejo brezbarvne, acholichny; njihova študija kaže na odsotnost stercobilina. Resnost teh znakov je tudi valovita.

Pri duodenalni intubaciji je pogosto mogoče dobiti majhno količino žolča; v njej so odkriti mikroskopski, levkociti, holesterol in bilirubinski kristali. Pri radiografiji na stadiju žolčnika je pomembno le neposredno odkrivanje žolčnih kamnov.

Najbolj informativna ultrazvočna, endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (ERPHG), perkutana transhepatična holangiografija (HHCG). Dodatne informacije je mogoče dobiti s skeniranjem jeter z radioaktivnim zlatom ali tehnecijem, angiografijo jeter, CT.

Dolgoročni MF povzroča nastanek hudih zapletov: akutna odpoved hepatorena, krvavitev v krvi, akutna kardiovaskularna insuficienca, encefalopatija, žolčna ciroza.

MF je absolutna indikacija za operacijo. Čakanje je zelo nevarno, saj je resnost stanja bolnikov z obstruktivno zlatenico določena s trajanjem zlatenice, okvarjenim delovanjem ledvic in jeter ter s kardiovaskularnim sistemom, prisotnostjo sočasnih okužb v žolčevju, resnostjo motenj presnove. Za gnojni holangitis je indicirano nujno delovanje.

Predoperativni priprave vključujejo: 1) intenzivno terapijo z detoksikacijo, korekcijo krvavitev vode in ravnotežja elektrolitov, antibiotično terapijo; 2) dekompresija žolčnega trakta.

Kirurško zdravljenje je lahko radikalno in paliativno. Pri hudih bolnikih z dolgotrajnim MF se izvaja predoperativna dekompresija žolčnih kanalov - laparoskopska holecistostomija, perkutana transhabetična holangiostomija (CCP), endoskopska transpapilna odtekanje v skupnem žolčnem kanalu.

Izbira metode dekompresije žolčnega trakta je določena s stopnjo njihove ovire. Predoperativna dekompresija žolčnih kanalov

privede do bolnikov z akutnim kalkuloznim holecistitisom, zapletenim razvojem prsi in holangitisa. Po odstranitvi holestaze in vnetja je bolnik podvržen radikalnemu delovanju.

Hitro dostop bi moral zagotoviti minimalne travme, optimalen pregled žolčnega trakta in možnost manipuliranja sosednjih organov. Te zahteve so izpolnjene s srednjo laparotomy xiphoid in pod popek 5-6 cm. Holelitiaza s choledocholithiasis zapletena, holedoholitotomiya lahko predstavlja velike izzive, saj je zelo holecistektomija. Možnosti za dokončanje kirurgije so:

- zunanja drenaža žolčnih kanalov.

Najbolj priporočljivo je uničenje anastomoze na poti, ki je bila onemogočena v črevesni zanki: rekonstruktivna operacija na žolčnih vodih; preko (zamenljive) transhepatične drenaže; Volcker drenaža. Dokončati operacijo samo v popolni odsotnosti puščanja žolča in krvi.

V tem poglavju bomo obravnavali vprašanja ne-neoplastičnih bolezni trebušne slinavke (PJ), ki vodijo k razvoju raka dojke. S kliničnega vidika je najpogosteje uporabljena klasifikacija Marseilsk-Roman, v skladu s katero se razlikuje:

- kronični kalcijski pankreatitis;

- kronični obstruktivni pankreatitis;

- kronični fibro-induktivni pankreatitis;

- kronične ciste in psevdokiste trebušne slinavke.

Osebe, ki trpijo zaradi raka dojke, je treba pripisati skupini bolnikov z akutnimi kirurškimi boleznimi. Trenutno večina tujih in domačih avtorjev obravnava optimalno zdravljenje bolnikov z rakom dojke v dveh fazah. Na prvi stopnji se začasna zunanja ali notranja dekompresija žolčnega trakta izvaja z različnimi metodami izločanja žolča, na drugi stopnji pa po likvidaciji prsi načrtovana operacija poskuša odpraviti vzrok raka dojke. Taka taka obravnava omogoča zmanjšanje števila pooperacijskih zapletov in zmanjšanje celotne smrtnosti.

Vendar pa se med razvojem metod odstranjevanja žolča pri bolnikih z rakom dojke pojavijo številni problemi in sporna vprašanja. Težko

zapleti dojke so holangitis in odpoved jeter (PN). Vodilni dejavnik v patogenezi holangitisa je holestaza z naknadnim dodatkom okužbe.

Nedavno je tlaka v žolčevodov uporabi minimalno invazivnega endoskopski ali perkutani transhepatic metode zhelcheotvedeniya pod nadzorom rentgenske stroj, ultrazvok, računalniška tomografija (CT) ali laparoskopa.

Glavna vprašanja pri zdravljenju raka dojke so čas in vrste dekompresivnih posegov, metode preprečevanja in zdravljenja pooperativnega PN. Poleg tega ni bila ocenjena učinkovitost, prednosti in slabosti različnih "zaprtih" in "odprtih" metod dekompresije žolčnega trakta v MF. Zato je predmet razprav o problemu izbire instrumentalne predoperativne dekompresije žolčnih kanalov v prsih in gnojnem holangitisu.

Glavni cilj kirurških posegov pri raku dojke je dekompresija žolčnega trakta, odprava ovir, odstranjevanje zlatenice in preprečevanje nastanka ali napredovanja PN. Trenutno je arsenal metod za odvzem žolča pri raku dojk precej velik in vključuje:

- endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (ERPHG) z endoskopsko papilosfinkterotomijo

- perkutana transhepatična holangiografija (CPHG) s perkutano transhabetično holangiostomijo (CPHC);

- holecistostomijo, ki jo nadzirajo ultrazvok, CT skeniranje ali laparoskop;

- različne vrste artroplastike žolčnega kanala;

- različne intraoperativne metode dekompresije žolčnega kanala.

MF je lahko benigna (opažena pri 45-55% bolnikov) in maligna geneza. Med benigne dojke nastanku choledocholithiasis najpogostejši, v drugih primerih pa je striktura brazgotino zunaj jeter žolčnega trakta, trebušne slinavke, parazitske bolezni hepatoduodenal cona (GDZ) diverticula in benignih papilarni tumorji (OBD). Tumorska narava bolezni je posledica raka glave trebušne slinavke, MDP, žolčnika, hepatičnoholesterola, vratov jeter in metastaz raka na drugem mestu v jetrih.

Zbrane izkušnje z zdravljenjem bolnikov z rakom dojk nam omogočajo, da razvijemo in uvedemo nov algoritem za diagnozo in zdravljenje te skupine bolnikov. Poleg standardnih kliničnih in laboratorijskih raziskav algoritem za diagnosticiranje raka dojke vključuje ultrazvok, EGDS, ERPHG, CT, HCHCG in laparoskopijo. Vsaka študija, če je potrebno, lahko spremenimo iz diagnostičnega postopka v terapevtsko intervencijo. Pri razvoju algoritma smo izhajali iz dejstva, da je treba MF izhajati čim prej od začetka bolezni zaradi nevarnosti razvoja holangitisa in PN. Hkrati proces diagnoze MF ne bi smel odlagati začetka zdravljenja. Priporočljivo je istočasno diagnosticirati in zdraviti MF, čeprav je zdravljenje pogosto pred diferencialno diagnozo vzroka in ravni obturacije žolčnega trakta.

Zdravljenje bolnikov z rakom dojke mora biti zapleteno. Konzervativni ukrepi poleg normalizacije homeostaze in infuzijske terapije vključujejo:

- odstranjevanje strupenih snovi iz telesa. To se doseže z izvajanjem prisilne diureze, pa tudi z uvedbo hemodeza in podobnih zdravil;

- uvajanje plastičnih snovi, potrebnih za reparativne procese jetrne parenhima. Upoštevati je treba dve glavni točki: prvič, za odpravo bilirne hipertenzije, plastične snovi slabo absorbirajo hepatociti in v majhnih količinah. Drugič, preobremenitev pacientovega telesa za obnovitev normalnega odtoka žolča zahteva večje zahteve po hepatocitih in posledično lahko povzroči razčlenitev procesov prilagajanja in poslabša delovanje jeter. Glede na to je treba plastične snovi dajati v odmerkih na ravni najmanjše terapevtske (če ni bila izvedena holecistotil ali holangiostomija) in za nedoločene tečaje (do 7-10 dni). Ta skupina zdravil vključuje natrijev nukleinat in druge purinske in piramidinske baze: metacin, pentoksil, kalijev orotat itd.;

- izboljšanje metabolizma v hepatocitih. V ta namen je smotrno dajanje ATP, koencima A, vitamin B kompleks, askorbinska kislina, itd mexidol Da normaliziramo nižjo stopnjo strjevanja dejavnikov, protrombinski kompleks nujno dajanje vikasola.;

- uporaba anaboličnih hormonov. Odmerki zdravil ne bi smeli biti veliki, da ne bi motili kompenzacijskih procesov v hepatocitih. Opozoriti je treba na uporabo hiperbarične oksigenacije, ki je učinkovita šele po odpravi biološke hipertenzije. Za izboljšanje oskrbe krvi s parenhimom v jetrih je obvezna uvedba zdravil, ki izboljšujejo mikrocirkulacijo (reopoliglucin itd.);

- nadzor nad okužbami. Uvajanje antibakterijskih zdravil pri bolnikih z dolgotrajnim rakom na dojki in posledično zmanjšani imunosti je treba kombinirati s stimulativno terapijo s prodigiosanom, imunofanom ali levamisolom.

Vse obstoječe minimalno invazivne metode dekompresije žolčnega sistema lahko razdelimo v dve skupini: endoskopsko (brez ogrožanja celovitosti kože) in perkutano. Prva skupina vključuje ERCP z EPST, nasobilno odvodnjo in različne možnosti za endoprostetiko žolčnega trakta. ERPH z EPST že vrsto let ostaja glavna metoda endoskopskega zdravljenja holedoholitijaze. Ta metoda omogoča, da v 85-90% primerov odstranijo kamne iz skupnega žolčnega kanala in obnovijo pretok žolča. ERPHG ponuja priložnost, da ne le nasprotuje vodom, temveč tudi vizualno oceni stanje MDP-a, kot tudi periampularne regije. S tega stališča so možnosti ERPHG seveda širše v primerjavi z drugimi metodami raziskav žolčnega trakta. V prisotnosti velikih fiksnih kamnov vzdolž glavnih žolčnih kanalov se ne sme uporabljati retrogradne kontrastne zanke, ki se omejuje na ultrazvok ali CT skeniranje. Retrogradna kontrastna v tem primeru povzroči poslabšanje bolnikovega stanja zaradi povečanja hipertenzije v intrahepatičnih kanalih, okužbe in težav pri evakuiranju kontrastnega sredstva in žolča. V takšni situaciji je prikazana perkutana transhepatična dekompresija žolčnega trakta. Če je velikost kamna večja od premera nastalega ustja žolčnega kanala, se z uporabo retrogradne mehanske litotripsije sklicujejo na intraaktivno uničenje kamna. Ta tehnika, po mnenju mnogih tujih avtorjev, lahko priznamo kot zelo učinkovito. Včasih ERPHG z apstom ni na voljo po želodčni resekciji zdravila Billroth-II zaradi prisotnosti velikih divertikul in nepremostljivih ovir v ustih žolčnega kanala.

Potreba za začasno endoprotezo hepaticocholedochus in nazobiliarnom drenažo s prisotnostjo pri bolnikih huda zlatenica in holangitis v razmerah, v katerih je bila sanitarna hepaticocholedochus nepopolne in odtok je bila nazadnje obnovljena povzročil. Nazobiliarnoe drenaža v teh primerih, poleg zhelcheotvedeniya lahko tudi operemo z žolčem trakt z rešitvami antibiotikov, ki prispeva k hitri odpravi holangitisom in omogoča izvesti študije rentgenska kontrastna za spremljanje izpusta uničenih kamnitih fragmentov in manjših kamnov.

Transpapilarna endoprostetika jetrnega holodekusa se izvaja predvsem na tumorjih trebušne slinavke, strikture. V ta namen se uporabljajo standardne endoproteze podjetij Olimpus (Japonska) in Willson-Cook (ZDA), katerih pogoj delovanja je 4-5 mesecev. Pred endoprostetiko se izvaja EPST, da se prepreči akutni pankreatitis, ki se lahko pojavi med obturacijo konca endokrinega kanala pankreasnega kanala.

Druga skupina minimalno invazivnih metod dekompresije žolčnega trakta vključuje hCGH s CCHS, perkutano transhepatično holecistostomijo pod ultrazvokom, CT ali laparoskopom. Kljub izboljšanju ultrazvočne diagnostike in CT so objektivne informacije o patologiji žolčnih kanalov, ki so zadostne za odločitev o metodi dekompresije, mogoče doseči le z neposrednim kontrastom žolčnega trakta. Metode perkutanih transepatskih endotelialnih intervencij so postale razširjene. Lahko jih izvajamo ne glede na raven in obseg ovir žilnega trakta. Zapleti in smrtnost v njih se gibljejo od 3 do 10%. V začetni fazi je bil CHCHG izveden zaradi diferencialne diagnoze MF, določanja ravni blata žolčnega kanala in odločitve, ali je mogoče izvesti zunanjo drenažo. Upoštevamo absolutne kontraindikacije za intoleranco ChCHHG na kontrastna sredstva in izrazite motnje krvnega koagulacijskega sistema.

Z uvedbo ultrazvoka, CT v klinični praksi se je potreba po izvajanju hCGH zmanjšala. Trenutno izvajamo hCGH pri bolnikih z manjšo dilatacijo žolčnih kanalov, pa tudi v primeru domnevne benigne strikture žolča

kanalov in ventilskega kamna distalnega hepaticoholodochausa pri bolnikih, ki ne morejo izvajati ERPHG.

V zadnjih letih je uvedba perkutane transhepatične holecistostomije pod nadzorom ultrazvoka, CT skeniranja ali laparoskopa postala najpogostejša metoda, ki omogoča ne le takojšnje določanje narave in lokacije obstrukcije žolčnega trakta, temveč tudi za njihovo dekompresijo. Radiološki videz bloka pri boleznih, ki povzročajo obstruktivno zlatenico, ni natančno specifično, kar se lahko razloži z različno razširjenostjo procesa, prisotnostjo majhnih vključkov, komo in vnetnim edemom. Kontraindikacije za perkutane transhepatične posege: več metastaz v jetrih, izredno težko stanje bolnikov z nepravilno monoterapijo, izrazito hipokalagijo z nevarnostjo krvavitve.

Primernost uporabe vsake metode dekompresije je določena z več dejavniki:

- informativne diagnostične metode;

- možnost preoblikovanja diagnostičnega postopka v učinkovito terapevtsko intervencijo;

- varnostna metoda (verjetnost zapletov in njihova resnost);

- tehnična zapletenost metode.

Primarna vrednost, ki določa terapevtski rezultat, ima prva dva dejavnika.

Ob upoštevanju izkušenj, ki smo jih pridobili, priporočamo, da se držite naslednje sheme terapevtskih in diagnostičnih minimalno invazivnih instrumentalnih intervencij v raku dojke: klinični in laboratorijski

podatki, ultrazvok, CT skeniranje, ERPHG ali CCHCG, EPST ali CCPS.

Če so možnosti minimalno invazivnih metod dekompresije žolčnih kanalov izčrpanih ali omejenih, se bolniku takoj pokaže laparotomija z izvajanjem ene od metod intraoperativne holeretizacije.

Primernost dekompresije ocenjujemo z raziskovanjem funkcionalnega stanja jeter in spreminjanjem pokrajine mikroflore. Stopnja okvare funkcionalnega stanja jeter omogoča oceno podatkov o vzorcih hepatografije, antipirina in biliveridina, ki kažejo zmanjšanje absorpcijske-izločevalnih in nevtralizacijskih funkcij jeter, zvišanje ravni bilirubina v krvi. Za določitev stopnje

okužbo žolča in ugotavljanje učinkovitosti antibakterijske terapije se izvaja za proučevanje mikroflore in kvantitativne bakteriološke analize žolča z uporabo plinske kromatografije in masne spektrometrije.

Tako so minimalno invazivni endoskopski in perkutani transepatični dekompresijski posegi učinkovit način za obnovitev žolčnega odtekanja med obstrukcijo žolčnega sistema. Te tehnike vam omogočajo, da hitro in učinkovito odstranite prsi in holangitis, omogočite načrtno izvedbo kirurških posegov v najbolj ugodnih pogojih, pri starejših bolnikih s hudo sočasno patologijo pa lahko služite kot alternativa kirurškemu zdravljenju. Ti posegi so manj travmatični in spremljajo majhno število zapletov. Uporaba teh metod lahko znatno izboljša rezultate zdravljenja bolnikov z rakom dojke.

Problem problematike 1

49-letni pacient ima občasno boleče napade v desnem hipohondriju z zvišano telesno temperaturo in mrzlico. Bolni 3 leta. Izveden ultrazvok. Echogram je pritrjen (slika 67).

Problem problematike 2

Pacient, 58 let, je dolgo časa trpel zaradi JCBa. V zgodovini - zlatenica, ki je nastala po napadu. Delovanje med holangiografijo je pokazalo naslednjo sliko (slika 68). Premer holedoha 18 mm.

Vaša diagnoza? Nadaljnja taktika?

Problem problematike 3

Bolnik, stari 53 let, je bil sprejet s pritožbami za bolečine v trebuhu v zgornjem delu trebuha, ki se poslabša po jedi, izgubi težo. Iz anamneze je znano, da je pred tremi leti trpel akutni pankreatitis. Zlorabi alkohola. Objektivno: bolnik z zmanjšano prehrano, indikatorji splošnih kliničnih in biokemičnih krvnih preiskav so normalni. Ko je ultrazvok v projekciji glave trebušne slinavke določen z votlino (slika 69) s premerom 45 mm, s homogeno vsebnostjo tekočine, odmevno

Sl. 67. Eho skeni bolnika, 49 let (puščica označuje senco pot iz računala)

Sl. 68. Bolnik s holangiogramom, star 58 let

Sl. 69. Ultrazvok skeniranja trebušnih organov pacienta, 53 let

stene do 4 mm, kanal trebušne slinavke razširjen na 6 mm, trebušna slinavka povečane ekoprotekcije, z neenakimi, vendar različnimi konturji; velikost telesa in rep pankreasa se ne spreminjajo. Pri CT smo potrdili prisotnost tvorbe tekočine (slika 70). Ko cistografija s punkti razkrije kontrastno blato iz blata v nastalo tekočino iz votline v glavi trebušne slinavke amilaze 2500 ED.

Sl. 70. CT skeniranje trebušne votline istega bolnika.

Vaša diagnoza? Katere dodatne raziskovalne metode so potrebne? Kakšno zdravljenje je indicirano? Priporočila bolniku po odvajanju iz bolnišnice.

Problem problematike 4

Pacient, 56 let. Pred približno enim letom je prišlo do napada akutne bolečine v desnem hipohondriju. V nujnih primerih je bila izvedena supravaginalna amputacija maternice z dodatki zaradi cist rupture. Serološka reakcija na ehinokokozo "+". Diagnoza: jetrna ehinokokoza. Ehinokoccektomijo smo izvedli iz segmentov V-VIII jeter z delnim izrezom vlaknaste kapsule (slika 71, 72).

Kakšna mora biti taktika zdravnika v pooperativnem obdobju? Priporočila bolnika.

Sl. 71. CT pregled bolnika, star 56 let, v dveh projekcijah (a, b)

Sl. 72 (glej tudi barvni vložek). Oddaljeno izobraževanje. Enako opazovanje

1. Žolčniki:

1) pogostost izobraževanja se poveča s starostjo;

2) se pogosteje oblikujejo pri ženskah;

3) običajno povezana s povečanjem kalcijevega karbonata v žolču;

4) nastanejo v žolčnih kanalih z naraščajočo vsebnostjo žolčnih kislin;

5) je lahko asimptomatsko.

2. Kamni v skupnem žolčnem kanalu:

1) običajno spremlja dolga anamneza dispepsičnih motenj;

2) vedno spremlja razvoj zlatenice;

3) je treba odstraniti med holecistektomijo;

4) redko zahtevajo holedochoduodenostomy;

5) možno zdravljenje z nehirurškimi metodami.

3. Žolčniki:

1) lahko povzroči občasno nelagodje v epigastrični regiji;

2) je lahko prisoten tudi pri nespremenjenem holecistogramu ali normalni ultrazvokovi sliki;

3) so vzrok malignega;

4) se lahko zdravijo z zdravili;

5) bolj pogosti v razvitih državah.

4. Želodci v holesterolu:

1) najpogostejša vrsta žolčnih kamnov v evropskih državah;

2) se običajno pojavijo pri bolnikih z oslabljenim oblikovanjem žolča;

3) se lahko pojavijo v skupnem žolčnem kanalu;

4) se pojavijo pri bolnikih po zdravljenju z žolčnimi kislinami;

5) so povezani s kršitvijo prehrane.

5. Žolčniki v skupnem žolčnem kanalu:

1) so prisotni pri približno 50% bolnikov z akutnim holecistitisom;

2) pogosto privedejo do nastanka zlatenice, zvišane telesne temperature in žolčne kolike;

3) običajno spremlja napredovanje obstruktivne zlatenice;

4) mora biti prisoten, če se s palpacijo odkrije povečan žolčnik;

5) pogosto povezana s prisotnostjo intrahepatičnih žolčnih kamnov.

6. Peroralna holecistografija:

1) ne smejo razlikovati žolčnika v prisotnosti žolčnih kamnov;

2) pogosto neuspešno, če je absorpcija v črevesju slaba;

3) žolčnik se bo razlikoval le, če je vsebnost serumskega bilirubina vsaj 3 mg / 100 ml (51 mmol / l);

4) razkriva holelitiozo pri manj kot 70% bolnikov;

5) je najbolj natančna diagnostična metoda za ICD.

7. Pri hudi zlatodi se diagnoza ekstrahepatične obstrukcije žolčnega trakta ugotovi z uporabo:

1) intravensko holangiografijo;

2) radiografijo po peroralni suspenziji barija;

3) ultrazvok trebušnih organov;

4) endoskopska retrogradna holangiografija;

5) perkutana transhepatična holangiografija.

8. Notranji žolčni fistuli:

1) so najpogostejši zaplet holecistitisa;

2) v večini primerov nastane med žolčnikom in dvanajstnikom;

3) lahko povzroči nastanek črevesne ovire;

4) običajno spremlja holangitis;

5) privede do razvoja slabotne žolčnice.

9. Simptomatski kompleks žolčnega kolika vključuje:

1) bolečine, ki segajo v desno scapulo ali kostnico;

2) akutna bolečina, ki se ponavlja vsakih 2-5 minut;

3) slabost in bruhanje;

4) nemir in potenje;

5) bolečine, ki se končajo po jedi.

10. Žolčniki:

1) pogosteje nastajajo pri črnih Afrikancih in Indijancih kot pri belcev;

2) 75% bolnikov je več kot 60 ljudi;

3) kamni holesterola predstavljajo 75% vseh žolčnih kamnov;

4) kamni holesterola običajno vodijo k razvoju ciroze jeter;

5) se običajno razvijejo zaradi zmanjšanja tvorbe žolčnih kislin v jetrih.

11. Žolčni kamni so zaplet:

2) peroralno kontracepcijsko zdravljenje;

3) kronična hemolitična anemija;

4) vnetna bolezen ileja;

5) zdravljenje z zdravili za hiperlipidemijo.

12. Zapleti JCB vključujejo:

1) rak žolčnika;

2) obstrukcija kolona;

3) akutni pankreatitis;

4) akutni holecistitis;

5) empije govejega mesa in žolčnika.

13. Kateri procesi prispevajo k nastanku kamnov v žolčniku:

1) zvišanje ravni holesterola;

2) hipomotorna diskinezija žolčnika;

3) okužba žolčnega trakta;

4) povečanje stopnje žolčnih kislin v žolču;

5) zmanjšala sintezo žolčnih kislin v jetrih.

14. Kakšni so simptomi, značilni za preostalo holedoholitiozo, ki se med holecistektomijo ne izločajo:

2) napadi akutne bolečine v desnem hipohondrijskem in epigastričnem območju;

3) zgodovino epizod jetrne kolike, ki jo spremlja zlatenica;

4) povečanje telesne temperature na 38-39 ° C;

5) črevesne pareze.

15. Klinični znaki holedoholitijaze vključujejo:

2) napad akutne bolečine v desnem hipohondrijskem in epigastričnem območju;

3) zgodovino epizod jetrne kolike, ki jo spremlja zlatenica;

4) povečanje telesne temperature na 38-39 ° C;

5) črevesne pareze.

16. Za sindrom Courvoisier je značilen:

1) ikterično obarvanje kože in sklera;

2) neprilagodljiv žučni žleb;

3) prisotnost očitne, vnetne in boleče žolčnika;

4) prisotnost očitne elastične in brezbarvne žolčnika;

5) povečanje velikosti jeter.

17. Mehanična zlatenica povzroča:

1) prisotnost izračuna v skupnem žolčnem kanalu;

2) prisotnost strangulacijskega računala v cističnem kanalu;

3) tumor Vater bradavice;

4) raka glave trebušne slinavke;

5) travma holodeha.

18. Zapleti psevdokiste trebušne slinavke so:

4) okužba dvanajstnika;

5) akutni pankreatitis.

19. Pri kronični lažni cisti glave trebušne slinavke, ki komunicira s trebušnim kanalom, je prikazano:

1) zunanja drenaža ciste;

2) prebadanje ciste;

4) resekcija glave pankreasa s cisto;

5) resekcija pankreatododenala.

20. Za ugotavljanje povezave akutnega pseudociste PZH z vodili tega organa so najbolj informativne:

1) aspiracijska punktura ciste z biokemičnim pregledom njegove vsebine;

3) prebojna cistografija;

5) ultrazvok trebuha.

21. Pacient z asimptomatskim GCS se je začel motiti zaradi paroksizmalne bolečine v desnem hipohondriju, pri tem pa se je povezala huda zlatenica. Bilirubin 12 mg%, ESR 10 mm / h. Stomak je mehak, ni peritonealnih pojavov. Katere metode lahko potrdijo holedoholitijazo:

1) peroralna holangiografija;

2) intravensko holangiografijo;

4) scintigrafijo jeter;

5) ultrazvok trebuha.

22. Lažna cista trebušne slinavke:

1) so prirojene;

2) običajno rastejo iz peritonealne vrečke;

3) oblikujejo gladko, gladko vzgojo v epigastrični regiji, ki se giblje z navdihom;

4) je mogoče uspešno obdelati z notranjo drenažo;

5) je lahko zapleteno s krvavitvijo.

23. Vzroki kroničnega pankreatitisa so:

4) zloraba alkohola;

24. Tipični simptomi kroničnega pankreatitisa vključujejo:

1) bolečine v hrbtu, ki trajajo od nekaj dni do nekaj tednov;

2) zmanjšanje absorpcije vitamina B12;

3) povečanje vsebnosti sode v znojih;

4) bolečine v trebuhu, ki se razvijejo 12-24 ur po pitju alkohola;

5) kalcifikacija trebušne slinavke na neposrednem radiogramu trebušne votline.

25. Lažna cista trebušne slinavke je običajno povezana:

1) z razvojem 2 tedna po akutnem pankreatitisu;

2) širjenje ciste v peritonealno votlino;

3) levkocitoza in povečana aktivnost serumske aminaze pankreasa;

4) razvoj stenoze trebušne slinavke;

5) izginotje bolečine v trebuhu in bruhanje.

26. Kateri etiološki vzrok prevladuje v primeru kroničnega pankreatitisa:

1) kronični gastroduodenitis;

4) kronični alkoholizem;

5) kronični holecistitis.

27. Izbirna metoda pri kirurškem zdravljenju cist v telesu trebušne slinavke je:

1) zunanja drenaža ciste;

2) konzervativno zdravljenje;

3) transprostatična drenaža;

4) odstranjevanje ciste;

28. Znaki akutnega pankreatitisa z ultrazvokom so:

1) povečanje velikosti trebušne slinavke;

2) tekočina v vrečki za polnjenje;

3) neumnost (zameglitev) obrisa trebušne slinavke;

4) širitev kanala PZH> 7 mm;

29. Kakšne patološke spremembe, ki jih zazna laparoskopija, so značilne za poslabšanje kroničnega pankreatitisa:

1) hemoragični izliv;

2) edem hepatoduodenalnega veziva;

3) plakete steatonekroze na parietalnem peritoneju;

4) plakete steatonekroze na visceralnem peritoneju;

5) hiperemija maščobnih suspenzij. 30. Echinokokne ciste jeter:

1) v večini primerov asimptomatsko;

2) pogosto najdemo v Avstraliji;

3) uspešno zdravljeni kirurško;

4) povzroči nastanek zlatenice in vročine;

5) se razvijejo manj pogosto kot ehinokokne ciste pljuč.

1. Ultrazvočni pregled trebušne votline.

4. Usposabljanje video posnetkov.

5. Obisk diagnostičnih prostorov.

SINDROM MEHANSKEGA JAWN V UPORABNIH IN MALIGNIH NORMALIZACIJAHEPATODUODENODALNE ZONE

Študent mora po opravljenem pouku na to temo vedeti:

- glavni simptomi obstruktivnega zlatenica pri benignih in malignih novotvorbah hepatoduodenalne cone;

- diferencialne diagnostične znake obstruktivne zlatenice;

- indikacije in kontraindikacije za načrtovano in nujno operacijo;

- načela upravljanja s pacienti v predoperativnem in postoperativnem obdobju;

- možnosti za kirurške posege, glavne faze operacij, za določitev optimalne metode intervencije za določenega bolnika.

Po opravljenem pouku na tej temi mora biti študent sposoben:

- oblikuje predhodno diagnozo, načrt laboratorijskih in instrumentalnih metod raziskovanja, ovrednoti rezultate analiz na podlagi raznolikosti kliničnih manifestacij teh bolezni;

- določiti indikacije in kontraindikacije za kirurško poseganje pri bolnikih s sindromom obstruktivnega zlatenica pri benignih in malignih novotvorbah hepatoduodenalne cone;

- razviti načrt delovanja in morebitne možnosti za to;

- določi predoperativno pripravo pacientu, odvisno od resnosti in razširjenosti bolezni, kot tudi od količine načrtovanega kirurškega posega;

- formulirati in utemeljiti klinično diagnozo v skladu z ICD-10;

- oceniti učinkovitost kirurškega zdravljenja;

- razviti niz ukrepov za preprečevanje bolezni in njihovih zapletov;

- oceniti sposobnost bolnika za delo, napoved za življenje bolnika;

- formulirati bolnikovo diagnozo odvajanja.

Po opravljeni uri na tej temi mora imeti študent:

- način vodenja medicinskega računovodstva in poročevalske dokumentacije v zdravstvenih ustanovah;

- ocene zdravstvenega stanja prebivalcev različnih starostnih in družbenih skupin;

- metode splošnega kliničnega pregleda bolnikov s sindromom obstruktivnega zlatenica pri benignih in malignih novotvorbah hepatoduodenalnega območja;

- interpretacija rezultatov laboratorijskih, instrumentalnih diagnostičnih metod pri bolnikih z mehanskim sindromom

zlatenica pri benignih in malignih novotvorbah hepatoduodenalnega območja;

- preddiagnozni algoritem za bolnike s sindromom obstruktivnega zlatenica pri benignih in malignih novotvorbah hepatoduodenalnega območja;

- algoritem za izdelavo celovite klinične diagnoze pri bolnikih s sindromom obstruktivne zlatenice pri benignih in malignih novotvorbah hepatoduodenalne cone;

- algoritem za izvajanje glavnih medicinskih diagnostičnih in terapevtskih ukrepov za zagotavljanje prve zdravstvene pomoči prebivalstvu v nujnih in življenjsko nevarnih razmerah.

Odnos discipline s cilji poučevanja drugih disciplin in te in predhodno obravnavanih tem je predstavljen v diagramih 29, 30.

V celotni strukturi malignih tumorjev je rak trebušne slinavke (PJ) 2-7% in je peti največji vzrok smrti zaradi raka po pljučnem raku, kolorektalnem raku, raku dojke in raku prostate. V 95% primerov je rak prostate epitelijski v naravi. Enota opazovanja je opisano benigne tumorjev prostate (fibrom, lipoma, miksomov, nevroma, ganglioneuroma, hemangiom, lymphangioma in trdno gemangiolimfomy adenoma prostate).

Diagnoza in diferencialna diagnoza vzrokov za obstruktivno zlatenico. Na podlagi splošnih kliničnih študij (palpacije, tolkal in auskultacije) in zgodovinskega jemanja je zelo težko diagnosticirati pravilen tumor. Na odrskih dozheltushnom takih kliničnih simptomov kot nadželodčnem bolečine, hujšanje, izguba apetita, bi lahko omogočilo sum tumorja, vendar niso specifične, in celo v kombinaciji s spremembami v nekaterih laboratorijskih parametrov (anemije, zmanjšal albumin, povečane sedimentacije eritrocitov), ​​ne omogoča, da dajo pravico diagnozo.

Diagnoza bolezni organov pankreatododenalne regije se je v zadnjih desetletjih močno izboljšala. To je predvsem posledica obsežnega uvajanja sodobnih neinvazivnih in minimalno invazivne metode raziskovanja: ultrazvok, fibrogastroduodenoscopy, spiralni CT in magnetno resonanco, čeprav je polno zadovoljstvo obstoječih

Shema 29. Razmerje discipline s cilji učenja drugih disciplin

Shema 30. Razmerje učnih ciljev tega in predhodno obravnavanih tem

ni diagnostičnih metod. Zato se iskanje nadaljuje z novimi raziskovalnimi metodami, racionalno kombinacijo prej znanih metod, novimi diagnostičnimi algoritmi, izboljšanjem starih diagnostičnih metod: od neinvazivnega do invazivnega, od metod presejanja do visoko specializiranih. Najprej pri diagnozi pankreatododenalnega raka pravilno stoji ultrazvok trebušnih organov - presejalna metoda, katere vrednost je težko preceniti. V zadnjih 15-20 letih je ta študija postala izhodišče vsakega diagnostičnega algoritma. Zanj je značilna preprostost, neinvazivnost, možnost pridobivanja več delov, popolna varnost za pacienta in nizka cena. Sodobne naprave, ki temeljijo na načelu sive lestvice, omogočajo diagnosticiranje tumorjev trebušne slinavke v 95% primerov. Ampak ultrasonografija ima pomanjkljivost: manjši je tumor, manj občutljiva ta diagnostična metoda. Tumori s premerom manj kot 2 cm in metastazami manj kot 1 cm so slabo vidni. Njene sposobnosti so tudi omejene za vrednotenje rezultatov kirurškega zdravljenja in diagnoze relapsov.

Ultrazvočno diagnozo tumorja določajo glavni in posredni ehografski znaki te patologije. Najpogosteje je lokalna širitev glave trebušne slinavke vizualizirana, nejasno omejena neoplazma heterogene strukture z zmanjšano ehogenostjo. Od dodatnih znakov se najpogosteje odkrije žolčna hipertenzija, redko razširitev kanala Wirsung in duodenozazija. Na podlagi povečanja premera intrahepatičnih in ekstrahepatičnih žolčnih kanalov lahko posredno ocenimo vzrok in lokacijo bloka. Če ultrasonografija ne potrdi holedoholitisa, potem pri starejših pacientih skoraj zagotovo pomeni tumor regije pankreatododenala. V zadnjih letih je nova generacija napravami za endoskopski ultrazvok, ki omogoča, da ga drži z uvedbo senzorjev v dvanajsterniku in celo v lumen skupnega žolčevoda in Wirsung toka v fibrogastroduodenoscopy ali v trebušno votlino med laparoskopsko ali med laparotomijo v lumnu nadrejenega mezenterićne in portalske vene. Endoskopski ultrazvok se izvaja z eno samo napravo, ki združuje ultrazvočni senzor in optično optiko; tkiva okoliških organov, posod in bezgavk se pregledajo iz lumena želodca, dvanajsternika, holedochusa in kanala Wirsung v polmeru 80 mm. Endoskopski ultrazvok ustrezno dokazuje vrsto, lokacijo in resnost obstrukcije žolča. To je najbolj natančna metoda za slikanje majhnih tumorjev, omogoča vam, da določite rast tumorja v portalski veni in njegovo resectability. Intraduktivna ehografija omogoča diagnosticiranje "raka na mestu", diferenciacijo tumorja in virusolitijaze, določitev položaja kamnov v kanalu in njihove velikosti. Intraoperativni ultrazvok ponuja priložnost za oceno tumorja takoj po izpostavitvi trebušne slinavke, za izvajanje ciljne punkture ali biopsije. Toda vsi ultrazvoki imajo eno skupno pomanjkljivost - nizka informativnost s pnevmatizacijo črevesja ali emfizemom tkiv prednjega trebušnega zidu.

Laboratorijske metode diagnoze so obvezne, vendar niso odločilne pri prepoznavanju raka pankreatododenala, zmanjšane na diferencialno diagnozo zlatenice, odkrivanju funkcijskega stanja jeter, vendar ne dovoljujejo vzpostavitve aktualne diagnoze.

V kompleksu biokemičnih vzorcev je najpomembnejša študija pigmentnega metabolizma, ki temelji na določanju bilirubina v krvi. Za obstruktivno zlatenico tumorja in druge geneze je hiperbilirubinemija do 150-200-300 μmol / l (včasih višja) značilna predvsem zaradi neposredne frakcije bilirubina, t.j. povezan z glukuronsko kislino. Vendar pa se s podaljšanim (več kot 1-1,5 mesecem) in intenzivno zlatenico zaradi degenerativnih sprememb v jetrnih celicah lahko poveča tudi indirektni bilirubin. Določitev bilirubina (urobilina) v urinu in iztrebkih (stercobilin) ​​za diagnozo ni pomembna. Precej natančna metoda za določanje stanja jetrnega parenhima je študija aktivnosti serumske transferaze (ACT, ALT), alkalne fosfataze, gammaglutamin transpeptidaze in laktat dehidrogenaze. Za diferencialno diagnozo akutnega hepatitisa se izračuna koeficient de Ritis (razmerje AST / ALT), katerega zmanjšanje pod 1,0 je značilno za virusni hepatitis. Z obstruktivno zlatenico je opaziti, da se aktivnost GGTP najbolj poveča (za 20-krat), aktivnost LDH pa je najmanj (za 1,5-krat), aktivnost AP pa se znatno poveča. Obvezna laboratorijska diagnoza je določitev krvnega sladkorja. To posredno lahko kaže na endokrine pankreasne insuficience, ki včasih spremljajo tumorski proces, pri katerem obstaja tendenca za nastanek zmerne anemije in povečanega ESR.

Serološka diagnoza temelji na študiji tumorskih markerjev, ki se po literaturi najpogosteje uporabljajo pri ogljikovih hidratnih antigenih CA 19-9, občutljivost te metode pri raku pankreasa doseže 95%, specifičnost 87%. CA 242 antigen in rak na embrionalni antigen (CEA) se uporabljajo tudi pri diagnozi in dinamičnem opazovanju. Raven in CA 19-9 in C 242 sta enako odvisni od stopnje bolezni (velikost tumorja). Oncomarkers se lahko uporabljajo na vseh stopnjah zdravljenja: pri pregledovanju, diagnostiki, predvidevanju in nadzoru. Po drugi strani pa pomemben učinek na nivoju, npr. CA 19-9, povzroči zlatenica zaradi krčenja presnovka bilirubina v jetrih.

Esophagogastroduodenoscopy (EGDS) je nepogrešljiva diagnostična metoda, še posebej v primerih suma raka na bradavici in dvanajstniku. Pregled črevesja skozi duodenoskop vam omogoča, da nemudoma določite natančno diagnozo raka Vaternega bradavička

ali razjeda dvanajstnika, narediti biopsijo tumorja in morfološko študijo. Pri raku trebušne slinavke lahko ugotovimo indirektne znake tumorja: pomanjkanje žolča v črevesnem lumnu, deformacija in / ali infiltracija črevesne stene - in neposredni znaki tumorja: nabiranje črevesnih sten in razjede. V nekaterih primerih s FGD-ji je takojšnje izločanje obstruktivne zlatenice možno bodisi s posredovanjem tumorja bodisi z endoskopsko suprapapillarno holedochoduodenostomy. Vendar pa pri majhnih tumorjih trebušne slinavke in holodiških tumorjev FGDS najpogosteje ne prinaša pomembnih informacij.

Citološki pregled duodenalnih vsebin, žolča in pankreatičnega soka včasih omogoča preverjanje diagnoze, vendar je zbiranje žolča in še bolj pankreatični sok preobremenjen s precejšnjimi tehničnimi težavami.

CT je zelo občutljiva in specifična metoda za diagnozo raka pankreatododenala. Toda ta metoda raziskav je priporočljivo izvajati šele po ultrazvoku in FGDS glede na stroge indikacije. Priprava za CT pregled se dopolnjuje s kontrastom prebavnega trakta in hkrati z intravenskim dajanjem 40,0-76% urografina.

Glavni CT znaki tumorskega procesa v trebušni slinavki:

- povečanje velikosti žleze;

- žariščna sprememba gostote njenega tkiva;

- atrofija distalne žleze;

- znaki oviranja holedoha in kanala Wirsung;

- pomanjkanje parapankreatičnih in intraorganskih maščobnih slojev;

- povečanje regionalnih bezgavk. Rentgenska računalniška tomografija omogoča vizualizacijo tumorjev s premerom 2 cm ali več in metastaz v jetrih iste velikosti. Glede diferencialne diagnoze rasti tumorja in kroničnega pankreatitisa je treba opozoriti, da pankreatitis karakterizira nehomogena struktura celotne (ali skoraj vse) žleze, katere gostota lahko doseže 30-50 Hounsfieldovih enot, enakomerno povečanje volumna žleze, manj pogosto atrofijo njenega tkiva. Specifični simptom kroničnega pankreatitisa je odkrivanje številnih majhnih kalcifikacij v parenhimu in glavnem kanalu trebušne slinosti, pa tudi prisotnosti majhnega psevdokisa.

CT se lahko izvaja kot metoda spremljanja stanja trebušne slinavke po operativnih posegih za stoječe odtoke v virusovem kanalu. Pomemben pozitiven vidik CG je sposobnost preučevanja žleze in retroperitonealnega prostora, tudi pri veliki pnevmatikah v črevesju, negativen pa je omejitev raziskav na težo pacienta, hkrati pa zmanjšujemo ločljivost metode.

Oblikovanje magnetne resonance temelji na pridobivanju informacij, ki temeljijo na učinkih jedrske magnetne resonance s spremembo v gradientu magnetnega polja z nadaljnjo računalniško obdelavo rezultatov. MRI omogoča oceno stanja ne le trebušne slinavke, temveč tudi organov in mehkih tkiv, ki ga obkrožajo, ki so ponavadi težko dostopna: retroperitonealno tkivo, bezgavke, krvne žile, elementi hepatoduodenalnega ligamenta. Posebej je treba opozoriti, da je glede na denzitometrično (telehistološko) sliko mogoče natančno morfološko diagnozo tumorja, na primer adenokarcinom. Ta metoda je zelo dobra in obetavna v smislu diferencialne diagnoze med tumorji, ciste trebušne slinavke in kroničnim pankreatitisom. Z MRI lahko dobite sliko rezine trebušne slinavke v vodoravnih, čelnih in navpičnih ravninah ter različnih aksialnih projekcijah. Hkrati prisotnost nekaterih tujih organov na obravnavanem področju, na primer, sponkastih šivov po uporabi strojev za tkivo, povzroča precejšnje motnje in to moti vizualizacijo testnega telesa.

Rentgenske kontrastne diagnostične metode vključujejo celo vrsto študij, katerih cilj je razjasniti naravo patološkega procesa in njegovo lokalizacijo. Znano je, da z obstruktivno zlatenico in nekaj časa po izpustu trpi izločevalna funkcija jeter. Zato takšne metode, kot so infuzija in peroralna kolegrafija (t.j. izločevalne metode raziskovanja) v tem obdobju niso informativne. Relaksacijska duodenografija vključuje preučevanje črevesja po jemanju atropina ali aerona, kadar je glede na podrobnosti reliefne sluznice in obrisov črevesja mogoče domnevati, da obstaja tumor glave žleze, Vaterovega bradavička in črevesja samega.

Rentgenski znaki tumorja:

- zožitev ali širjenje dvanajstnika podkve;

- spremeni svoj lumen;

- stiskanje prečnega kolona.

Odsotnost kakršnih koli sprememb v duodenografiji kaže na potrebo po nadaljnjih preiskavah. Indikacije za duodenografijo so trenutno precej ozke - prisotnost klinike duodenalne stenoze. Izjemno pomembna in informativna diagnostična metoda je endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (ERCP), katere uporaba v klinični praksi je močno razširila možnosti diagnosticiranja raka pankreatododenala. V tem primeru je priporočljivo, da se selektivno kontrastirate s kanalom, ki je potreben za pridobitev informacij. Z ERPHG je mogoče prepoznati distalno mejo lezije kanala Wirsung in choledochusa, vendar je to manipulacijo lahko zapleteno zaradi akutnega pankreatitisa in ga je treba izvesti v skladu s strogimi indikacijami.

Perkutana transhepatična holecistografija (cholangiography) (hCHG) ima enake cilje kot ERPHG, vendar to nasprotuje proksimalnemu delu žolčnika, HCHC pa lahko oceni stanje intrahepatičnih žolčevodov in z mehanično zlatvijo lahko to študijo zaključi z odtekanjem. Dve točki hCHH, drenaža žolčnika in njegov kontrast se lahko izvedeta v različnih časih, kontrastna študija (fistulografija) pa se lahko izvede po odpravi zlatenice ali po laparoskopski holecistostomiji.

Oblika pelene holodih, nivo "stene", njegova dolžina, pa tudi spremembe intrahepatičnih kanalov v kombinaciji z drugimi diagnostičnimi tehnikami, omogočajo natančno določitev vzroka zastoja končnega dela holedoha. Po fistulografiji se lahko razvije ali okrepi holangitis, zato je priporočljivo, da se izvede neposredno pred kirurškim posegom.

Radioizotopska raziskava (scintigrafija) je povezana z intravenskim dajanjem radiofarmacevtikov, da bi dobili podobo trebušne slinavke za diferencialno diagnozo med vnetnimi, benignimi in malignimi tumorji ter metastazami v jetrih. Za diagnozo se uporabljajo za odkrivanje joda, indija, zlata, tehnecija in selena, pri čemer se opravita pregledovanje jeter z dvema izotopoma in "odštevanje" slike jeter ali scintigrafijo s Se-metioninom ali scintigrafijo gama-žarkov.

kamero. Ta diagnostična metoda je na splošno značilna za zelo veliko sevalno obremenitev na telesu, ki je primerljiva z polletno ali letno dovoljeno najvišjo stopnjo, še posebej pa za trebušno slinavko. Zaradi velike kompleksnosti interpretacije scanoi scintigramov ta diagnostična metoda ne more biti referenca. Poleg tega se S-metionin zaradi zgoraj navedenih okoliščin trenutno ne proizvaja, zato se ne uporablja široko in je zanimivo le z zgodovinskega vidika.

Angiografija dopolnjuje nabor študij za ugotavljanje arhitektonike arterijskih posod, zlasti njihove nenormalne lokacije, za določitev razmerja tumorja z velikimi venami, vrhunsko mezenterično in portalsko. V ta namen je mogoče opraviti celiak in mesenterikografijo, neposredno in posredno splenoportografijo. Diagnostična vrednost angiografije je neposredno odvisna od velikosti tumorja. Torej, z velikostjo tumorja do 5 cm v premeru, je njegova vsebnost informacij 55% in premera manj kot 2 cm - le 14%. To je zapletena diagnostična metoda.

Biopsija pod nadzorom ultrazvoka in CT vam omogoča, da preverite bolezen in natančno uskladite kirurške taktike, vendar zaradi majhne količine materiala, vzetega iz tumorja, pride do težav pri raziskavi biopsije. Uporaba supertinih igel, kot je Chiba, za perkutano biopsijo nekoliko izboljša položaj. Možno je voditi biopsijo tumorja trebušne slinavke in skozi kirurški kanal fibroodenoscope. Komplikacija prebadanja je lahko akutni pankreatitis.

Laparoskopija lahko služi tako diagnostičnim kot terapevtskim namenom. Pregled jeter, žolčnika, hepatoduodenal vezi, neposredno pregledu trebušne slinavke, pri čemer ascitesa material za histološko preiskavo - to je nepopoln seznam diagnostičnih postopkov, ki omogoča, da namestite aktualno in morfološko diagnostiko. Tehnična možnost uvedbe laparoskopske holecistostomije omogoča izločanje žolčne hipertenzije in tako preprečuje tako strašno zapletanje kot odpoved jeter. Ampak ta invazivna diagnostična metoda je po predhodnih kirurških posegih na trebušne organe omejena in nekateri bolniki ne morejo tolerirati uvedbe pneumoperitonijev.

Intraoperativna holedohoskopija je nepogrešljiva študija raka holedohe, igra ključno vlogo pri diferenciaciji

diagnoza med benignimi in malignimi tumorji holodeksta, saj omogoča biopsijo in holedoholitiozo. Čeprav njegovo izvajanje in podaljšuje čas delovanja, se izplačuje jasna diagnoza in jasna izbira kirurške taktike.

Izbira kompleksa diagnostičnih študij je odvisna od opreme zdravstvene ustanove. Hkrati je treba poudariti, da je treba vse diagnostične metode oceniti z merilom "stroškovne učinkovitosti", pri čemer si je treba vedno prizadevati za pridobitev najbolj popolnih informacij o naravi patološkega procesa. Verjamemo, da naslednji algoritem prispeva k temu.

Predoperativna priprave se morajo začeti takoj po diagnozi in vzroku za obstruktivno zlatenico. Metode, obseg in čas priprave določajo narava bolezni. Njegovi glavni cilji so čim bolj zmanjšati zlatenico, izčrpanost, zmanjšanje zastrupitve, normalizacijo različnih sprememb v homeostazi in končno preprečevanje pooperacijskih zapletov.

Tudi paliativna kirurgija pri bolnikih z rakom pancreatoduodenal vključujejo visoko stopnjo operativnega tveganja, in zlatenica pogosto prevzame značaj glavnega neodvisnega bolezni, zato je treba njeno izločanje upoštevati pri enakem številu nujnih ukrepov, kot so operacije na akutno črevesno potrebe ali lajšanje ledvične kolike. Načela zdravljenja z infundiranjem in zdravljenjem z zdravili so precej standardne in dobro znane, očitna korist pa bo le v ozadju raztovarjanja žolčnega sistema - vodilne povezave predoperativne priprave. Osnovna terapija vključuje: intravensko dajanje 5-10% raztopine glukoze do 1,5 litra na dan, da se obnovi oskrba glikogena v jetrih, izboljša detoksikacijska funkcija jeter; intravensko dajanje zmesi beljakovin in aminokislin, raztopine soli in poliiona, plazme, albumin, beljakovine, hepatosteril, vamin, reopoliglukina za obnovitev okvarjenih funkcij jeter; imenovanje vitaminov skupine B, vitaminov, topnih v maščobah, A, K, D, E, ki se ne absorbirajo iz črevesnega lumena zaradi odsotnosti žolča v njem; predpisovanje zdravil za zaščito jeter - metionin, lipocain, vitohepat, ki izboljšajo krvni obtok v jetrih in regeneracijo jetrnega tkiva; imenovanje trenta, pentoksofelina in aktovegina za izboljšanje redoks

inovativni procesi v hepatocitih; imenovanje Essentiale kot vira esencialnih aminokislin in fosfolipidov; dajanje zdravila Vicacol (provitamin K) za povečanje sinteze protrombina in preprečevanje holemičnih krvavitev; dajanje glutaminske kisline, ki veže amoniak in ga odstrani skozi ledvice, da se prepreči odpoved jeter, L-arginin; antibiotiki za gnojni holangitis (rifaksimin, vankamicin, eritromicin, metronidozol); aminoglikozidi (neomicin, monomitsin) so kontraindicirani zaradi nefrotoksičnega delovanja.

Dekompresija žolčnega sistema. Dvostopenjski način zdravljenja sindroma obstruktivnega zlatenica, ki otežuje potek tumorjev v regiji pankreatododenala, trenutno priznava večina kirurgov. Glavna naloga prve faze je odprava zlatenice. Uvedba minimalno invazivnih metod za olajšanje biološke hipertenzije v klinično prakso omogoča pripravo pacientov za kirurško poseganje z minimalnimi poškodbami. Takšni načini razkladanja žolčnega sistema vključujejo laparoskopsko in perkutano holecistostomijo, perkutano hepatoholangiostomijo, endoskopsko papilosfinkterotomijo, stenting holedochus. Izbira katerekoli od teh metod je določena predvsem s stopnjo obstrukcije žolčevodov, opreme zdravstvene ustanove, razpoložljivosti usposobljenega osebja, bolnikovega stanja in prisotnosti ali odsotnosti znakov generalizacije procesa in ascitesa. Dovolj je natančno določiti raven bloka žolčnika v večini primerov, ki omogoča ultrazvok. Njene podatke in postane izhodišče za določitev možne metode dekompresije žolčnega sistema. V prisotnosti obstrukcije na ravni Vaterove bradavice za namen preiskave se zatekajo k fibroduodenoskopiji, pri potrditvi tumorske lezije pa se izvaja suprapapillarna holedochoduodenostomy. Najpogosteje po tej manipulaciji začne žilo v črevesju priti pod pritisk. Če se tumor razširi na intraduodenalni del skupnega žolčnega kanala, se pretok žolča ne obnovi. V takšnih primerih je po opravljenem ERCP priporočljivo uporabiti stenting holodek. Tudi endoskopska metoda dekompresije v obliki stentiranja območja obstrukcij tumorja se lahko poskusi na bolj proksimalnih ravneh bloka. Kot način, kako obnoviti naravni prehod žolča, če se lahko izvede, je retrogradno stentiranje alternativa.

kirurški poseg pri bolnikih z visokim operativnim tveganjem in / ali znaki posploševanja tumorskega procesa. Ko se ultrazvok znaki bloka na glavi trebušne slinavke in prisotnosti povečane ravni žolčnika običajno lahko opravi laparoskopsko ali perkutano transhepatic cholecystostomy pod kontrolo ultrazvoka. Če primerjamo te metode s seboj travme, globina anestezije, pri čemer bi bila zmožna opraviti drenažo žolčnika, če ne štrlijo iz robov obalnega loka, ko obstaja adhezije po predhodnih operacijah na zgornjem delu trebuha organov je CHCHHS prednostni. Težave pri izvajanju PCE pri ultrazvočnem vodenju se lahko pojavijo z majhnimi velikostmi "postelje" žolčnika ali slabe vizualizacije. Perkutano gepatoholangiostomiya izvedemo na proksimalnem bloku biliarnega trakta pri tumor širi v hepaticocholedochus, lastniški razcep ali vodov, in tudi na nivoju distalnega lezij, kadar žolčnika "off" ali po prej izvedli holecistektomijo. Ta manipulacija se izvaja pod ultrazvočnim ali rentgenskim televizijskim nadzorom, lahko se izvaja v obliki zunanje ali zunanje notranje drenaže. V slednjem primeru se drenaža, če je uspešna, izvaja skozi območje ovir na distalni bilijonski trakt ali dvanajsternik, s čimer se povrne naravni prehod žolča. Po zunanji notranji drenaži pri bolnikih z znaki generalizacije tumorja se lahko opravi protigradna endotelijska protetika, ki bo pacientu razbremenila podoben učinek, a še bolj travmatično odprto intervencijo. Seveda kirurška holecistostomija in tvorba obvodnih biodigestivnih anastomoz ni izključena iz arsenala sredstev za odpravo bilirne hipertenzije. V vsakem primeru je treba prizadevati za najmanj travmatično poseganje, upoštevajoč, da mora biti varna, ne povečati tveganja za prihajajočo operacijo, ne povzročiti adhezivnega procesa in kar je najpomembneje - hitro odstraniti endotoksemijo. Ponovno infuzijo žolca naj se po možnosti izvede v lumenu dvanajstnika skozi tanko sondo. V prvih 2-3 dneh po raztovarjanju je žolc strupen zaradi visoke vsebnosti amonijaka, v tem obdobju je njena vrnitev v prebavila nepraktična. Hitrost pretoka žolča na dan, običajno od 0,5 do 1,5 litra, vendar pogosto po dekompresiji

lahko doseže 2-3 l. Vse izločene žolče je treba vrniti v črevesje za preprečevanje Acholia! Le s kategorično zavrnitvijo tanke sonde v dvanajstniku lahko pijete žolč, ki ščiti sluznico želodca z ovojnicami. Efferent terapija - en element predoperativno pripravo, njena uporaba v skladu s podatki iz literature, se šteje, prikazano na 30-40% bolnikov z drugo stopnjo že gepatotserebralnoy popuščanja pod stabilizacijo hemodinamičnega in ohranjanja ledvičnega izločanja funkcije: hiperbilirubinemija pri 150 pmol / L ali več; laboratorijski kazalci - zvišanje ACT in ALT 4-krat ali več, ALP 5-krat ali več, povečanje molekul povprečne teže 2-krat ali več. Kot predoperativno pripravo se izvede plazmafereza (2-4 seje z intervalom 2-3 dni in volumen izločanja plazme v eni seji ne presega 500-800 ml). Z izrazito holestazo se uporablja metoda izmenjave plazme: za 1 sejo - 40% volumna krožeče plazme; za 2 zasedanja - do 70%; za 3 seje - več kot 70%; za 4 seje - 100% prostornine plazme v obtoku v kombinaciji s sorpcijo plazme na vlaknatih sorbentih. V hujših nujnih primerih, na primer pri akutnem holangitisu, ko je potrebna nujna priprava, zdravljenje poteka takoj na predvečer operacije. V teh primerih je boljše, če učinkoviteje odstranjujejo metabolite. Ponavljajoča se hemosorpcija povzroči poškodbe krvnih celic in uničenje beljakovinskih substratov, nevarnost krvavitve med operacijo. Te metode razstrupljanja se lahko izvajajo v postoperativnem obdobju z napredovanjem odpovedi jeter, gnojnim holangitisom, hudim pankreatitisom in obsežnim nadpiranjem pooperativne rane. Splošna kontraindikacija za učinkovito zdravljenje je hemoragični sindrom in agonalen položaj pacienta.

Enterosorpcija Ekstracorporealne metode razstrupljanja telesa so omejene z znano pomanjkljivostjo in visokimi stroški opreme, ki se uporablja za to. Za enterosorpcijo praktično ni kontraindikacij, razen za paresis gastrointestinalnega trakta. Navdušuje s svojo preprostostjo in visokim očiščenjem strupenih metabolitov. Po literarnih podatkih je 2-3-dnevni enterosorpcija v učinkovitosti enaka 1 sekciji hemosorpcije. Uporabljeni za zdravila za injiciranje je poceni in na voljo. Ti vključujejo ogljik (karbol, waulen, poliphepan), silicijev organski

Kie (Aerosil) spojine, spojine na osnovi polivinilpirolidona (enterosorb, enterodez, polisorb v dnevnem odmerku 80-100 cm3). Enterosorpcija bistveno zmanjša raven bilirubina, kreatinina, peptidov srednje molekularne mase.

Izbira trajanja kirurškega zdravljenja se določi s kliničnimi in laboratorijskimi merili, stabilizacijo pigmentnega metabolizma, zmanjšanjem endotoksemije ter izboljšanjem apetita in spanja. Približni rok predoperativne priprave je 2-3 tedne od trenutka začetka zdravljenja. Zmanjšanje, kot tudi skrajšanje tega obdobja, lahko negativno vpliva na izid kirurškega zdravljenja.

Kirurško zdravljenje. Hitro dostop bi moral zagotoviti minimalne travme, optimalen pregled žolčnega trakta in možnost manipuliranja sosednjih organov. Pri zdravljenju raka organov pancreatoduodenal območja se rešen izključno onkoloških in posebne probleme, povezane s tem tumorja lokalizacijo. Do sedaj je glavna obravnava raka teh krajev operativna in izbira kirurške metode je odvisna od številnih dejavnikov: primarne lokalizacije tumorja; razširjenost tumorskega procesa; histološke strukture, oblike rasti in stopnje diferenciacije tumorja; stopnjo operativnega tveganja, odvisno od disfunkcije različnih organov in sistemov, ki jih povzroča tumorski proces, zlatenica, komorbidnosti, starost in drugi dejavniki; stopnjo disfunkcije trebušne slinavke po operaciji; pričakovana življenjska doba po operaciji.

1. Lokalizacija tumorja pri raku organov pankreatododenalnega območja je zelo pomembna, v veliki meri določa frekvenco resectability (od 45% pri raku velikih duodenalnih papil do 8-13% na drugih mestih raka).

2. Razširjenost tumorja, pa tudi lokalizacija procesa, vpliva ne samo na frekvenco resectability, temveč tudi na izbiro metode paliativnega priročnika. Lokalno širjenje tumorja, ki presega trebušno slinavko (razen kalitve v dvanajstniku in distalnem holedochusu), se lahko šteje kot kontraindikacija za radikalno operacijo. Lezija kaveljskega procesa žleze praviloma izključuje resekcijo. Oddaljene metastaze ali metastaze v bezgavkah proksimalnega hepatoduodenalnega ligamenta, portala ali spodnje vene cave, mezenterije

prečnega črevesja ali aorte so kontraindicirani za radikalno kirurgijo. Na izbiro vrste operacije vpliva splošno stanje pacienta. Starostna bolnikova starost, podaljšana zlatenica, hude komorbidnosti, zlasti kardiovaskularne, pljučne, diabetes, pa tudi debelost, so kontraindikacija za radikalno operacijo. Od vseh navedenih splošnih kontraindikacij za radikalne operacije zlatenica zaseda vodilno mesto. Resnost bolnikovega stanja se poveča sorazmerno z stopnjo in resnostjo zlatenice, kar je treba upoštevati pri izbiri načina delovanja.

3. Za radikalno operacijo raka glave trebušne slinavke, večjih duodenalnih papil in distalnega skupnega žolčnega kanala je treba obravnavati gastropancreatoduodenalno resekcijo in za rak telesa trebušne slinavke - celotna pankreatektomija, t.j. operacije, ki so vedno povezane z visokim tveganjem za intra- in postoperativne zaplete, kot tudi s krvavitvijo sekretornih in endokrinih funkcij žleze. Vprašanja kompenzacije funkcij trebušne slinavke so zelo zapletena, zato je treba te dejavnike upoštevati tudi pri izbiri načina delovanja, tako po obsegu kot v povezavi z vključitvijo preostalega dela trebušne slinavke v prebavni proces. Izbira načina delovanja raka žolčnika je odvisna tudi od razširjenosti tumorskega procesa in splošnega stanja pacienta, t.j. od prisotnosti splošnih kontraindikacij.

4. Normalna holecistektomija se lahko šteje za precej radikalna le v primeru raka, ki se je po operaciji po naključju odkrila med histološkim pregledom odstranjenega žolčnika. Če lahko operacija makroskopsko diagnosticira tumor žolčnika, jo je treba že dopolniti z odstranitvijo žleze žolčnika. Ko tumor raste v serous pokrov mehurja, je treba operacijo dopolniti s klinično resekcijo sosednjega jetrnega tkiva. Na proksimalnega raka lokalizacije zunaj jeter biliarne enojna ostanek kirurgija je lahko resekcija vod (umikajo vsaj 1 cm od roba tumorja) z enoto za odstranitev limfnega hepatoduodenal postavitev vezi in anastomozo med jetrnih vodov in prebavil.

5. Po mnenju nekaterih avtorjev, pri raku velikih duodenalnih papil, če tumor ni presegel meja organa, se lahko opravi transduodenalna papillectomija ali ena od

možnosti za razširjeno papillectomijo. In prisotnost raka na dvanajstniku je že pokazatelj za izvajanje duodenektomije.

Nizek odstotek resekcije, velike tehnične težave in veliko tveganje za izvajanje radikalnih operacij so razlogi, zaradi katerih večina kirurgov raje izvaja paliativne posege za raka organov pankreatododenalnega območja, čeprav je tumor mogoče odstraniti. Poleg tega je paliativna operacija na določeni stopnji, oblika rasti in starost pacienta pogosto edina možna vrsta kirurške pomoči.

Paliativna operacija naslednje cilje: odstranitev zlatenica, izboljšanje prehod črevesne vsebine, vključitev v sokov trebušne slinavke in žolča prebavo, odstranitev bolečine. Najpomembnejša vloga je ustvarjanje različnih biodigestivnih anastomoz. Vendar, če je tumor lokaliziran v proksimalnih žolčevodov in tudi taka operacija ni vedno mogoče, in v takih primerih se je treba zateči k zunanjemu-svinca ali žolča na recanalization glavnega žolčevoda v kanalizacijo različnih vrst.

Hiter razvoj tehničnega napredka v medicini v zadnjih letih je pripeljal do razvoja nove vrste palijativnih operacij za raka organov pancreatoduodenalnega območja: endoskopska papilosfinktoterotomija za raka večjih duodenalnih papil, distalnega skupnega žolčnega kanala in trebušne slinavke; Rentgenski endotelijski posegi v raka proksimalnih ekstrahepatičnih žolčnih kanalov. V zadnjih letih je bila razvita in uveljavljena metoda kriodestrukcije tumorjev trebušne slinavke. Kriodstrukcija tumorja lahko zmanjša bolečine in povzroči devitalizacijo tumorskih celic. Morda sčasoma je kriodestruktura tumorjev trebušne slinavke lahko izbirna metoda pri lokaliziranih tumorjih pri bolnikih s hudimi komorbiditetami, če je tveganje za resekcijo gastropancreatoduodenala ali celotna pankreatektomija izjemno visoka. Vendar pa nadaljnja širitev obsega operacije, iskanje nove vrste kirurškega posega, ne more bistveno vplivati ​​na pričakovano življenjsko dobo bolnikov, celo navidez po korenskih operacijah. Zato so poskusi zdravilnih in sevalnih učinkov na tumorje pankreatododenalnega območja precej naravni.

Trenutno je kemoterapevtska obravnava raka pankreatododenala v razvoju in za praktično uporabo ni priporočljiva nobena od režimov zdravljenja, čeprav je po mnenju nekaterih avtorjev kombinacija mitomicina C, streptozotocina in 5-fluorouracila najbolj učinkovita pri raku trebušne slinavke.

Prav tako se razvijajo metode sevalne obdelave. Radioterapija neoperabilnega raka trebušne slinavke razbremeni bolečine in 2,5 krat podaljša življenjsko dobo bolnikov v primerjavi s paliacijskimi operacijami. Za radioterapijo pa je optimalna kombinacija predhodno izvedenega delovanja z nastankom biodigestivne anastomoze s poznejšim obsevanjem do SOD 50-70 Gy. Po mnenju nekaterih tujih avtorjev je treba kombinirano zdravljenje (radikalna kirurgija + postoperativna adjuvantna radioterapija) bolj razširiti pri zdravljenju operabilnih oblik raka trebušne slinavke in večjih duodenalnih papil.

Ovrednotiti rezultate zdravljenja raka organov pancreatoduodenal območja mora temeljiti na več dejavnikov: velikost tumorja, njegove histološko strukturo, stopnjo anaplasia, globine invazijo. Na primer, je bilo v času kalitve serozni tumorja pokrovom balona ugotovili raka žolčnika najslabših rezultatov, še posebej pri slabo diferenciranih raka. Infiltriranje rasti tumorja, njegova slabo diferencirana struktura in metastaze v regionalnih bezgavkah znatno poslabšajo prognozo raka trebušne slinavke. Zato, da bi izboljšali rezultate zdravljenja uradniki pancreatoduodenal cona raka je treba paziti na naslednje dejavnike: pozno napotitev bolnikov za zdravljenje, dolgo nadzor nad njimi v bolnišnico zaradi pomanjkanja pathognomonic simptomov v zgodnjih fazah bolezni, z razvojem zlatenica nerazumno dolgotrajni pregledu bolnikov v nalezljivih bolnišnicah.

Sedaj je 5-letna stopnja preživetja po navidezno radikalnih operacijah od 0 do 14% pri raku trebušne slinavke in od 24 do 50% pri raku velikih duodenalnih papil. Povprečna pričakovana življenjska doba za raka žolčnika in ekstrahepatičnih žolčnih kanalov je le nekaj mesecev.

Problem problematike 1

Pacient, 65 let. Pritožbe o žilavosti kože, ki se je pojavila pred 2 tedni in se postopno povečuje. V zadnjih dveh mesecih je izgubila 5 kg. Z ultrazvokom so bili intrahepatični kanali razširjeni (II-III stopinje), holedoch - 18 mm, na območju glave trebušne slinavke, volumska masa s premerom 35 mm, kanal trebušne slinavke je bil razširjen na 5 mm, nobene druge patološke spremembe niso našli. Nujno izvajali drenažo žolčnika. Dnevna izguba žolža je 1000 ml. Proizvedena fistuloholecistoholangiografija (slika 73).

Sl. 73. bolnik s fistulokholecistokholangiogramom, 65 let

Vaša diagnoza? Katere so dodatne zahtevane raziskovalne metode? Kakšna bi morala biti taktika zdravljenja?

Problem problematike 2

Pacient, star 49 let, ugotavlja bolečine v epigastični regiji v zadnjih treh letih, izgubil 10 kg, pred 1 letom je bil operiran na krvavitev v želodcu. Po operaciji je bil izveden 2-mesečni tečaj zdravljenja proti ulkusu, vključno z eradikacijsko terapijo. Ko endoskopijo obstaja več ulkusov želodca in dvanajstnika. Z ultrazvokom in CT so odkrili trdno tvorbo s premerom 2,5 cm v telesu trebušne slinavke.

Vaša predhodna diagnoza? Navedite preglede, potrebne za pojasnitev diagnoze. Kakšno zdravljenje je indicirano?

Problem problematike 3

Bolnik, stari 38 let, je bil sprejet v kliniko s pritožbami za stalno bolečino v desnem hipohondriju, občasne šibkosti.

Sl. 74. CT pregled bolnika, stari 38 let, v 2 projekcijah (a, b)

V zadnjih 3 letih. Ultrazvok je pokazal masivno tvorbo jeter. Ko je CT v desnem delu jeter določen z obsegom izobraževanja (slika 74), ki meri 6 × 7 × 6 cm, s čistimi obrisi in heterogeno strukturo, gostota 36 enot.N. Angiografski pregled jeter je odkril hipervaskularno tvorbo, obkroženo z mnogimi majhnimi posodami. V nasprotju s snovjo v lukavi je prišlo do dolge zamude (simptom radiopakalnih bazenov). Krvni test je v normalnih mejah.

Kaj je najverjetnejša bolezen pri bolniku? Kakšna je potrebna medicinska taktika?

Problem problematike 4

Pacient, star 68 let, od februarja 2005 doživlja bolečine v desnem hipohondriju, dvig telesne temperature na 39 ° C Ultrazvočni pregled in CT skeniranje (slika 75) sta razkrila nastajanje tekočine v desnem delu jeter.

Utemeljite diagnozo. Kakšna bi morala biti taktika kirurga?

Sl. 75. CT pregled bolnikovega trebuha, stari 68 let

1) najpogosteje vpliva na glavo žleze;

2) manj pogosti v evropskih državah;

3) ni povezan z razvojem diabetesa;

4) ni odvisna od kajenja;

5) zdravljenje je običajno kirurško.

2. Značilnosti sodobnega raka trebušne slinavke:

1) se trenutno razvija manj pogosto;

2) pogostejši pri moških kot pri ženskah;

3) je povezan s kajenjem in zlorabo alkohola;

4) 5-letna stopnja preživetja je 20%;

5) oddaljene metastaze so ugotovljene pri 33% bolnikov.

3. Tipični simptomski kompleks raka prostate vključuje:

1) adenokarcinom v zgodovini;

2) lokalizacija v telesu trebušne slinavke v 60% primerov;

3) bolečine v trebuhu, ko tumor raste na bradavici Vatera;

4) bolečine v hrbtu in izguba telesne mase kažejo na slabo prognozo;

5) širjenje žolčnika je povezano z žolčnimi kamni.

4. Na kakšni lokalizaciji raka je simptom Courvoisierja diagnosticiran:

4) skupni žolčni kanal;

5. V primeru raka glave trebušne slinavke s tumorjem s premerom 5,5 cm z kalivom v holodah po dekompresiji žolčnega trakta skozi žolčnik, da se odstranijo zunanje žolčne fistule, se prikažejo:

1) resekcija pankreatododenala;

2) dilatacija balona zožitvenega območja skupnega žolčnega kanala;

4) holecistoenterostomija z interstinalno fistulo po rjavi barvi;

5) holodehoduodenoanastomoza po Yurashu.

6. Pacient, star 50 let, je deloval na raku glave trebušne slinavke, obstruktivne zlatenice. Izvedena holecistostomija. Kako ravnati z izgubo žolča, ki je 800 ml / dan:

1) pijača žolč na os;

2) vrnejo žolč skozi nazogastrično cev;

3) vrnejo žolč skozi nosno sondo;

4) ni potrebe po vrnitvi žolča;

5) kaže peroralni vnos encimov RV.

7. Za sindrom Courvoisier je značilno naslednje:

1) brezbarvni žolcnik je palpiran;

2) se lahko odkrije pri raku glave trebušne slinavke;

3) obstruktivna zlatenica;

4) zvišana telesna temperatura;

5) razporedi dvanajstniku.

8. Kateri načini zdravljenja se uporabljajo za Zollinger-Ellisonov sindrom:

2) konzervativno zdravljenje (N2-blokatorji);

5) resekcija želodca.

1) se običajno razvije pri bolnikih s cirozo jeter;

2) pogosto vodi do ascitesa;

3) je pogostejši pri kmetih;

4) povečuje proizvodnjo fetoproteina;

5) je povezana z jemanjem kontracepcijskih zdravil.

10. Metastaze v jetrih:

1) običajno izhajajo iz tumorjev gastrointestinalnega trakta;

2) se razvije le, če je obtura tumorja vratne vene;

3) se zdravijo paliativno s prevezanjem jetrne vene ali embolizacije;

4) običajno delno nekrotičen;

5) se lahko razvijejo neposredno iz raka znotraj trebušne slinavke.

11. Primarni hepatocelularni karcinom povezan:

1) z jetrno cirozo pri 80% bolnikov;

2) uporaba hrane, ki vsebuje aflotoksin v tropih;

5) uporaba androgenih ali estrogenih zdravil.

12. Tipični zapleti hepatocelularnega karcinoma vključujejo:

3) počasna porfirija kože;

5) Cushingov sindrom.

13. Tipični simptomski kompleks jetrnega raka vključuje:

1) zvišana telesna temperatura, bolečine v trebuhu in izguba telesne mase;

2) ascite in intraabdominalne krvavitve;

3) vensko zastoje jeter;

4) visok titer α-fetoproteina;

5) kirurško rezistenco bolezni v 50% primerov.

14. Tipične značilnosti holangiogenega raka so:

1) povezava s cirozo jeter;

2) bolečine v trebuhu in obstruktivna zlatenica;

3) visok titer serumskega α-fetoproteina;

4) povečanje ravni aspartat-aminotransferaze za več kot 3-krat;

5) v večini primerov, kirurško resectable.


Več Člankov O Jetrih

Hepatitis

SanPiN: preprečevanje virusnih hepatitisa A, B in C

Pod okrajšavo SanPiN pomenijo sanitarno-epidemiološka pravila in predpise. S svojo pomočjo zaščitijo bolnika pred penetracijo patogenih mikroorganizmov.
Hepatitis

Jetrni vzorci: interpretacija kazalcev, norma

Jetrni testi so biokemični encimi, ki pomagajo pri ponovitvi resnične slike o obsegu poškodb jeter. Jetrni testi se lahko dodelijo bolnikom z očitnimi znaki poškodb jeter in brez tipičnih simptomov.