Tolkala in palpacija jeter, vranica

Jeklene tolkala dajejo dolgočasen zvok, toda ker spodnji rob pljuča ga delno pokriva, je mogoče določiti zgornja meja jetrne tuposti: relativna (resnična) in absolutna. V praksi se praviloma določijo meje absolutne tuposti, zgornje in spodnje.

Pri jetrnih tolkalih mora biti pacient v vodoravnem položaju. Finger-plezimetr imajo vzporedno z želeno mejo.

Zgornjo mejo absolutne jetrne tišine lahko določimo z vsemi linijami, ki se uporabljajo za odkrivanje spodnjega roba pljuč, vendar so običajno omejene na tolkala vzdolž desne okolovrudnoy, srednjih klavikularnih in sprednjih osilnih linij. Hkrati uživajte v tihih tolkalih. Tolkala od vrha do dna, od jasnega zvoka do tlaka. Ugotovljena meja je označena s pikami na koži vzdolž zgornjega roba merilnika prstov, to je s strani čistega zvoka. Običajno je zgornja meja absolutne tiščine jeter na perikentibilni in srednji klavicni liniji na zgornjem in spodnjem robu VI rebra in na sprednji osni liniji na VII rebri. Zgornja meja relativne potopitve leži na zgornjem robu. Za določitev njegove uporabe moč udarnega medija.

Spodnjo mejo absolutne jetrne trepetnosti določajo sprednja aksilarna, srednja klavikularna in homoralna mejna črta na desni, vzdolž prednje sredine, na levo - vzdolž salivarne. Tolkala od spodaj navzgor od zvočnega zvoka do dolgočasnega.

Ugotovljena meja je označena na koži s pikami vzdolž spodnjega roba prstnega plezimetra, t.j. s strani timpanitisa.

V zdravem človeškem telesu normosthenic spodnjo mejo jeter otopelosti na levi okologrudinnoy linije se nahaja na spodnjem robu leve obalnega loka, na sprednji sredini - na meji med zgornjo in srednjo tretjino razdalje od xiphoid procesa do popka, na desni okologrudinnoy - 2-1,5 cm pod spodnjim robom desnega obrobnega loka, na sredini klavikula - na spodnjem robu desnega robu, na sprednji osni liniji - na spodnjem robu rebra X.

Pri osebah z asteničnim telesom je spodnji rob jeter rahlo nižji, hiperstenski pa višji kot pri običajnem stojalu, vendar se to nanaša predvsem na mejo, ki se nahaja vzdolž prednje sredine. V pokončnem položaju bolnika se spodnji rob jeter premakne navzdol za 1-1,5 cm.

Meje jeter lahko določimo s Kurlovovo metodo. V ta namen na sredini klavikularne črte v desno poiščite zgornjo mejo absolutne trepetosti jeter in njen spodnji rob ter določite spodnjo mejo na prednji sredini. Zgornja meja na tej liniji je pogojna (je nemogoče ugotoviti, ker se jetra obrobe na srcu, ki pri tolkalih tudi daje dolgočasen zvok). Za določitev te meje skozi točko, ki se nahaja na sredini klavikularne črte in ustreza ravni zgornje meje absolutne jetrne tišine, narišite vodoravno črto, preden jo prečkate z prednjo srednjo linijo. Presečišče in bo zgornja meja jetrne tišine v prednji srednji liniji.

Nato meje jeter določi levi obrobni lok. V ta namen je prstni merilnik nameščen pravokotno na spodnji rob leve robu, ki je nekoliko navznoter od sprednje osilne linije. Tolkala se izvajajo vzdolž obalnega loka, dokler se ne pojavi dolgočasen zvok in se konča. To bo meja jeter v levem obrobnem loku.

Velikost jeter je mogoče določiti šele po palpaciji spodnjega roba, kar omogoča razjasnitev njene lokalizacije, pa tudi zamisel o obliki, obliki, teksturi, bolečinah in površinskih značilnostih jeter samega.

Pri palpaciji vranice bolnik mora ležati na desni strani ali na hrbtu. Njegove roke naj bodo nameščene vzdolž telesa, podaljšane noge. Izpraševalec sedi desno od pacienta, položi obraz in levo roko na spodnji del leve polovice prsnega koša (vzdolž osnih črtic), ga nekoliko potisne (potrebno je med dihanjem omejiti gibljivost prsnega koša, da bi povečali navzdol premik membrane in vranice). S svojo desno roko položi rahlo upognjene prste na sprednjo trebušno steno, nasproti X rebra, vzporedno s skalnim lokom, 3-5 cm pod njim (če se perkutana vranica ne spremeni) ali drog povečane vranice. Nato na pacientovem izdihu površinsko gibanje tega roka potegne kožo proti popku in konice prstov potonejo globoko v trebušno votlino in jih premikajo proti levemu hipohondriju. Nato zdravnik brez sprostitve desne roke pacientu pozove globoko vdihniti. Obenem roba vranice vstopi v žep in z nadaljnjim gibanjem diafragme prihaja od nje, ki se nagne okoli prstov. Če vranice ni mogoče zaznati, se palpacija ponovi, rahlo premikajte prste desne roke navzgor od prvotnega položaja.

Vranica ni otipljiva, če ni razširjena. Če je vranica vidna na robu obalnega loka, to pomeni povečanje približno ene in pol krat. Razlikovanje razširjene vranice od tumorjev, ki izvirajo iz drugih organov trebušne votline (levi ledvice, črevesje itd.), Je dovoljeno s prisotnostjo značilnega zareza (1-3) na sprednji rob.

Palpacija ledvic.

Ledvice so otipljive le, če so povečane ali spuščene. Običajno pri preučevanju ledvic uporabljamo bimanalno palpacijo, ki se proizvaja v vodoravnem in navpičnem položaju bolnika (možna je tudi v položaju na strani). V prvem primeru bolnik leži na hrbtu s podaljšanimi nogami. Njegova glava se nahaja na spodnji ravnini, abdominalno sproščeno, roke ohlapno položene na prsih.

Pri palpaciji prave ledvice preiskovalec sedi desno od pacienta, postavlja levo roko s palmarno površino pod desno polovico ledja pravokotno na hrbtenico, nekoliko pod XII rebrom.

Pri palpaciji leve ledvic raziskovalec napreduje levo roko pod pacientovim trupom za hrbtenico, tako da je njegova palmarna pod levim delom pasu pod zadnjim rebrom. Preiskovalec postavlja svojo desno roko rahlo upognjene prste izven pacientovega rektusa, pod ustreznim obalnim lokom (desno ali levo, odvisno od tega, katera ledvica palpira). Nadalje, z uporabo sprostitve trebušnih mišic pri vsakem izdihu, globlje in globlje prsti prstov njegove desne roke, istočasno prinesejo ledveno regijo proti njih z levo dlanjo, dokler se ne pojavi občutek stika obeh roka skozi trebušno steno in plast lumbalne mišice. Po tem se bolniku ponudi globok vdih in če je ledvica palpirana, se v tem trenutku prilega pod prste desne roke. Drsijo navzdol po sprednji površini, mimo spodnjega droga. Lahko dobite idejo o obliki in velikosti ledvice, njegovi doslednosti, bolečini, mobilnosti, naravi sprednje površine, za ugotavljanje nepravilnosti na njem, tuberosity.

Palpacija ledvic v pokončnem položaju bolnika poteka na enak način kot v vodoravni smeri, vendar je v pokončnem položaju spodnja in mobilna ledvica boljša.

Poleg bimanalne palpacije se metoda glasovanja lahko uporabi tudi za identifikacijo mobilne in razširjene ledvice. Prihaja do naslednjega. Z levo roko na ledvenem območju za kratkim kratkim udarcem, ki se prenašajo v ledvice in se približuje dlani desne roke, zadene prste in spet gre nazaj.

Povečanje ledvice je mogoče opaziti pri hidronefrozi (kapljicah), policistični bolezni, s tumorjem (hidronefromom). V zadnjih dveh primerih je površina ledvice neenakomerna, nerodna.

54. Ocena rezultatov testov:

· Splošni krvni test, splošni test urina, v skladu z vzorci Nechiporenko, Addis-Kakovsky, Amburzha, Zimnitsky, koprogrami;

Palpacija in tolkala jeter in vranice / Palpacija ter tolkala jeter in vranice

Površinska palpacija pri jetrnih boleznih lahko razkrije območje bolečin v desnem hipokondriju in epigastrični regiji. Posebno močna lokalna bolečina, tudi z lahkim dotikom na sprednjo trebušno steno na območju projekcije žolčnika, je opaziti pri akutnem holecistitisu in žolčniku kolike. Pri kroničnem vnetju običajno določi le blage ali zmerne bolečine pri tako imenovanem točke žolčniku: ustreza projekciji svojem dnu na sprednjo trebušno steno in je običajno lokaliziran v večini primerov neposredno pod pravim obalnem loka vzdolž zunanjega roba desnega rectus.

Palpacija jeter poteka po metodi Obraztsova-Strazhesko. Načelo metode je, da s globokim vdihom spodnji rob jeter spusti proti palpirajočim prstom, nato pa se z njimi vpije in drsi z njimi, postane očiten. Znano je, da ima jetra zaradi svoje bližine diafragme najvišjo dihalno mobilnost med trebušnimi organi. Posledično je med palpacijo jeter aktivna vloga lastna mobilnost dihal in ne palpiranje prstov, kot pri palpaciji črevesja.

Palpacija jeter in žolčnika se proizvaja v stoječem položaju bolnika ali leži na hrbtu (ampak v nekaterih primerih, olajšala sondiranje jeter položaj bolnika na njegovi levi strani, medtem ko jetra zapusti hypochondrium in potem je lažje, da sonda nizhneperedny svojo prednost pod vplivom gravitacije). Palpacija jeter in žolčnika, proizvedenega v skladu s splošnimi pravili otip, predvsem pa bodite pozorni na anteroinferior rob jeter, za katere se domneva, lastnosti (obrisi, oblika, občutljivost, tekstura) na fizičnem stanju samega jeter, njegov položaj in obliko. V mnogih primerih (še posebej, če je organ spuščen ali povečan) je poleg roba jetera, ki ga je mogoče slediti palpatorno od levega hipokondrija do desnega hipohondrija, mogoče preiskati zgornjo sprednjo površino jeter.

Izpraševalec sedi desno poleg postelje na stolu ali blatu, ki gleda na temo, postavlja dlan in štiri prste levega roba na desni lumbalni predel, s palecom leve roke pa pritisne stranski in sprednji del obalnega loka, ki pomaga jetri palpirni desni roki in ki otežuje širjenje prsnega koša med vdihavanjem, pomaga krepiti izlete prave kupole diafragme. Dlan desne roke je postavljen ravno, rahlo upogibanje prstov, na pacientovem trebuhu neposredno pod obalnim lokom v sredini klavikularne linije in nežno stiskanje s konicami prstov na trebušni steni. Po takšni vgradnji roke je predlagan subjekt, da globoko vdihne; jetra, ki spadajo, najprej pride do prstov, jih potem obide in se zdrsne pod prste, to je očitno. Ročaj raziskovalca ves čas stalno stoji, sprejem se ponovi večkrat.

Položaj roba jeter je lahko drugačen glede na različne okoliščine, zato je za vedenje, kje položiti prste desne roke, koristno predhodno določiti položaj spodnjega roba jeter s tolkalom.

Po V. P. Obraztsovu je v 88% primerov običajna jetra očitna. Palpacijski občutki, pridobljeni iz spodnjega roba jeter, omogočajo ugotavljanje njenih fizičnih lastnosti (mehka, gosta, neenakomerna, ostra, zaobljena, občutljiva itd.). Rob nespremenjene jeter, oprijemljiv na koncu globokega vdiha, je 1-2 cm pod drobnim lokom, mehkim, ostrim, enostavnim vlečenim in neobčutljivim.

Spodnji rob normalnega jetra je običajno očiten v desni srednji klavikalni liniji; na desno od nje jetra ni mogoče palpirati, ker je skrit podkožni lok in pogosto na levo, palpacija je težka zaradi resnosti trebušnih mišic. S povečanjem in zbijanjem jeter je mogoče preiskati vzdolž vseh vrstic. Bolnike z napihovanjem je treba pregledati na prazen želodec, da olajšajo palpacijo. Kadar se tekočina nabira v trebušni votlini (ascites), je vedno ni mogoče palpirati jeter v vodoravnem položaju bolnika. V teh primerih uporabite določeno metodo, vendar palpacija poteka v navpičnem položaju ali v položaju bolnika na levi strani. Ko se zbere velika količina tekočine, se predhodno sprosti z uporabo paracenteze. Če v trebušni votlini pride do velikega kopičenja tekočine, jetra tudi palpirajo z uporabo palpacije na balzavu. Če želite to narediti, desno roko z rahlo upognjenim prstom II IV, postavljenim na dnu desne polovice trebuha, pravokotno na ocenjeni spodnji rob jeter. Strnjeno prsti na desni strani se uporablja sunkovit stavke proti trebušni steni in se premakne v smeri navzgor k občutku jeter gosto telo, ki je, ko je udaril prvi prst sega v globino v trebušno votlino in nato v njej posega in postane precejšnje (simptomov plavajoče kose ledu).

Bolezen je značilna za vnetno lezijo jeter s prehodom vnetnega procesa v kapsulo jeter ali za njeno raztezanje (na primer, ko krv stagnira v jetrih zaradi srčnega popuščanja).

Jet zdrave osebe, če je palpacija na voljo, ima mehko teksturo, s hepatitisom, hepatozo, srčno dekompenzacijo, je bolj gosta. Še posebej, ko je gosto ciroze jeter (z ostrim robom in površina je ravna ali hummocky), več tumorske lezije rakavih metastaz (v teh primerih včasih površina jetra grobo nodularna ploskev vsakokrat razmeščena metastaze in spodnji rob je neenakomerna) v amiloidoze. Včasih je mogoče palpirati sorazmerno majhen tumor ali ehinokokno ciste.

Višina spodnjega roba povečane jeter je določena glede na obalno loksko lokacijo vzdolž desnega sprednjega oslona, ​​v neposredni bližini krvnih in levih okolovrudnojevih črt. Te palpacije pojasnjujejo zaznavanje velikosti jeter.

Žolčnika običajno ni mogoče zaznati, vendar je mehko in praktično ne izstopa iz roba jeter. Ampak s povečanjem žolčnika (kapljica, polnjenje s kamni, rakom itd.) Postane očitno. Palpacija jeter vodi do palpacije mehurja. Rob jeter najdemo in neposredno pod njim, na zunanjem robu desne rektusne mišice, palpacija žolčnika se izvaja v skladu s pravili palpacije samega jeter. Najlažje je najti, če se prsti premikajo prečno na os žolčnika. Žolčnika palpacijo definiran kot hruškasta teles različnih velikosti, gostote in bolečino, odvisno od narave patološkega procesa v sam ali v okoliških organov (npr, povečana mehke elastične mehurja z okluzijo vodu tumorjev žolčevoda -priznak Courvosier - Terje; gostoto hribovitem mehurju z neoplazmi v njegovi steni, s prelivom s kamni, vnetjem stene itd.). Povečana mehurja je pri dihanju mobilna in omogoča nihajno gibanje. Mobilnost žolčnika se izgubi med vnetjem pericholecisticitisa, ki pokriva peritoneum. S holecistitisom in holelitiozo, ostre bolečine in refleksna napetost mišic v prednji trebušni steni v desnem hipohondriju otežujejo palpacijo.

Ta metoda palpacije jeter in žolčnika je najbolj preprosta, priročna in daje najboljše rezultate. Težavnost palpacije in hkrati zavest, da le to omogoča pridobivanje dragocenih podatkov za diagnozo, prisiljene iskati najboljšo metodo palpacije. Predlagane so bile različne tehnike, ki se v glavnem ukrivijo na različnih položajih raziskovalčeve roke ali spremenijo položaj raziskovalca v razmerju do bolnika. Vendar te metode nimajo prednosti pri študiji jeter in žolčnika. Ne gre za vprašanje različnih tehnik, temveč o izkušnjah raziskovalca in sistematičnem vodenju načrta za preučevanje trebušne votline na splošno.

Tolkalna metoda omogoča določanje meja, velikosti in konfiguracije jeter. Tolkala določajo zgornjo in spodnjo mejo jeter. Obstajajo zgornje meje dveh tipov jetrne tuposti: relativna tupost, ki daje idejo o resnični zgornji meji jeter in absolutni tuposti, t.j. zgornjo mejo sprednje površine jeter, ki je neposredno ob prsnem košu in ni pokrita s pljuči. V praksi so omejene na določanje zgornjih meja absolutne tuposti jeter, ker položaj zgornje meje relativne utrujenosti jeter ni konstanten in je odvisen od velikosti in oblike prsnega koša, višine stojala desne kupole diafragme. Poleg tega je zgornji rob jeter zelo globoko skrit pod pljuči, zato je težko določiti zgornjo mejo relativne utrujenosti jeter. Na koncu je v skoraj vseh primerih povečanje jeter pretežno navzdol, kar ocenjuje položaj spodnjega roba.

Jeklene tolkala se izvajajo v skladu s splošnimi pravili topografskega tolkala. Za določitev zgornje meje absolutne trepetosti jeter uporabite tiho tolkalo. Tolkala od vrha do dna po navpičnih črtah, kot pri določanju spodnjih meja desnega pljuča. Meje so v kontrastu med jasnim pljučnim zvokom in dolgočasnim jetrjem. Najdena meja je označena s pikami na koži vzdolž zgornjega roba prstnega plesemeta vzdolž vsake navpične črte. Običajno je zgornja meja absolutne otopelost jeter nahaja napačno okologrudinnoy črto na zgornjem robu VI reber na desni sredine clavicular črto na VI robu in na desni anteriorne aksilarno linije na VII rebra t. Meja E. Zgornja absolutna otopelost jeter ustreza položaju spodnjega roba desni pljuči. Na enak način je mogoče določiti položaj zgornje meje jeter in zadaj, vendar je običajno omejen le na določanje treh vrstic.

Določitev spodnje meje absolutne dolgočasnosti jeter je zaradi težav z bližino votlih organov (želodca, črevesja), ki povzročajo visok timpanitis med tolkalom, prikrivajo jetrni zvok. Glede na to bi morali uporabljati najtišjo tolkalo, in še bolje, uporabite neposredno tolkal z enim prstom po metodi Obraztsov. Tolkanje spodnje meje absolutne trepetosti jeter po Obraztsovem Stražešu se začne v desni polovici trebuha vzdolž desne zadnje aksilne linije v vodoravnem položaju bolnika. Prstni pulzometer je nameščen vzporedno s predvidenim položajem spodnjega roba jeter in na takšen razdalji od nje, tako da se pri zaslišanju zasliši glasbeni zvok (na primer na ravni popka ali spodaj). Postopoma premikajo s prstom plysimeter, dosežejo mejo prehodu zvočnega zvoka do popolnoma neumnega. Na tej točki se vzdolž vsake navpične črte (desna srednja klavikalna črta, desna okoloprudinska linija, prednja srednja linija) in s pomembnim povečanjem jeter in vzdolž leve linije okolodruinnay naredijo oznako na koži, toda spodnji rob goseničja za prst

Pri določanju levi mejo absolutne otopelost jeter plessimetr prst nameščenih pravokotno na rob na levi ravni rebrne loka VIII IX in percussing desni rob neposredno pod robom vrečo loka do kraja prehod tympanic zvoka (Traube v prostoru) topega.

Običajno spodnja meja absolutne otopelost jetrih v vodoravni legi bolnika z normosthenic obliko prsi razteza na desnem sprednjem aksilarno linije na X rebrom na sredi clavicular črto vzdolž spodnjega roba na desni obalnega loka, na desni okologrudinnoy črto 2 cm pod spodnjim robom na desni vrečo lok, vzdolž prednje srednje črte, 3,6 cm od spodnjega roba xiphoid procesa (na meji zgornje tretjine razdalje od dna xiphoid procesa do popka), na levi strani ne vstopa v zadnjo srednjo linijo. Položaj spodnjega roba jetera in v normalnem stanju se lahko spreminja glede na obliko prsnega koša, oblikovanje osebe, vendar se to večinoma odraža le na ravni svojega položaja vzdolž prednje sredine. Tako je v primeru hipersteničnega prsnega koša spodnji rob jeter nekoliko višji od navedenega nivoja, v asteničnem prsnem košu pa je nižji, približno sredi oddaljenosti od dna xiphoidnega procesa do popka. Premikanje spodnjega roba jeter navzdol od 1 do 1,5 cm je opazno v navpičnem položaju bolnika. S povečanjem jeter se meja kraka spodnjega roba meri od roba obalnega loka in xiphoid procesa; meja levega režnja jeter je določena z desno okolovrudnoy linijo navzdol od roba obalnega loka in levo od te črte (vzdolž obalne arke).

Ugotovitve jetrnih tolkalcev nam omogočajo, da ugotovimo višino in velikost jetrnih oteklin. V ta namen navpične črte merijo razdaljo med dvema ustreznima točkama zgornje in spodnje meje absolutne tiščine jeter. Ta višina je normalna na desni sprednji aksilni liniji 10-12 cm. na desni sredine-clavicular linije 9-11 cm in na desni okologrudinnoy 8 -11 cm. Za določitev tolkala cona jeter otopelost je težko (to združi z topim dobrega cono, ki jo sestavljajo debelo plastjo ledvene mišice, ledvic in trebušne slinavke), včasih pa ne v obliki širine traku 4-6 cm. To vam omogoča, da se izognete napačnemu sklepanju, da se jetra povečevala v primerih, ko je bila spuščena in izven desne obrobne luknje, in se prav tako obrnila rahlo okrog svoje osi spredaj, nato pa je linija zmečkanega zvoka za njim postala ožja.

Tolkala jeter Kurlov. Ko tolkala jetra Kurlov določi po svojih treh velikostih: prvo velikosti na desni sredine-clavicular poteka od zgornjega dela do spodnjega mejo absolutne otopelost jeter (OK 9 11 cm), drugo velikosti vzdolž sprednjega dela srednjega črte od vrha jeter roba proti dnu (v norme7 9 cm), tretja dimenzija vzdolž roba obalnega loka (običajno 6-8 cm).

Opredelitev tolkalnih meja jeter in njegova velikost ima diagnostično vrednost. Vendar pa je premik zgornje meje (navzgor ali navzdol) pogosteje povezan z ekstrahepatičnimi spremembami (visokim ali nizkim stanjem diafragme), prisotnostjo subfreničnega abscesa, pnevmotoraksa, eksudativnega plevritja). Samo z ehinokokozo in rakom jeter se lahko zgornja meja premika navzgor. Premikanje spodnje meje jeter kaže na zmanjšanje njegove velikosti, lahko pa jo opazimo tudi pri meteorizmu in ascitesu, ki potiskajo jetra. opazimo premik spodnjega meje jeter navzdol, navadno s povečanjem telesa s različnih patogenih procesih (hepatitis, ciroza, rak, Echinococcus, krvni staze v srčnim popuščanjem in drugi.), včasih pa zaradi nizke stalnega membrano. Sistematično opazovanje tolkalnih meja jeter s spremembo višine jetrne tuposti omogoča presojo povečanja ali zmanjšanja tega organa med potekom bolezni.

Perkutani žolčni žleb se navadno ne zazna, vendar z znatnim povečanjem lahko določimo z zelo tiho tolkalom.

Tolkala uporabljajo ne le za določitev velikosti jeter in žolčnika (topografskih tolkala), ampak tudi za ocenitev njihovega stanja: tolkala (previdno) na površini povečanje jeter ali nad žolčnika lokacija površina povzroči boleče vnetne procese (hepatitis, holecistitis, pericholecystitis in drugi). Izpraznjenje (succusio) vzdolž desnega obalnega loka povzroča tudi bolečine pri boleznih jeter in žolčnega trakta, še posebej pri holelitiozi (simptom Ortnerja).

Palpacija vranice se izvaja v položaju pacienta, ki leži na hrbtu ali na njegovi desni strani. V prvem primeru bolnik leži na postelji z nizko glavo, roke pa se raztezajo vzdolž telesa, noge pa so razširjene. V drugem primeru je pacient postavljen na desno stran, glava je nekoliko nagnjena naprej v prsni koš, leva roka upognjena na komolčni sklep leži na sprednji površini prsnega koša, desna noga je razširjena, levo upognjeno na kolenskem in kolčnem sklepu. V tem položaju se doseže maksimalna sprostitev trebuha in se vranica premakne spredaj. Vse to olajša njegovo opredelitev s palpacijo, tudi z rahlim povečanjem. Zdravnik sedi desno od bolnika, s katerim se sooča. Zdravnik levo roko položi na levo polovico pacientovega prsnega koša med VII in X rebri vzdolž osnih linij in ga nekoliko stisne, kar omejuje gibanje med dihanjem. Desni z rahlo upognjenimi prsti zdravnika na anterolateralno površini bolnikovega trebušno steno na robu obalnega loka, na križišču z njenega konca desetega rebra, ali pa, če se podatki o inšpekcijskih pregledih in predhodni tolkala lahko sum povečanje vranice, domnevno lokacijo njegovega anteroinferior rob. Nato pri izlitju pacienta z desno roko zdravnik nežno stisne trebušno steno in tvori žep; potem zdravnik predlaga, da bolnik globoko vdihne. V trenutku navdiha, če vranica je na voljo palpacija, in se izvaja pravilno, vranico, prestavljanje navzdol padajoče diafragmo anteroinferior svojo prednost bližje prste na desni strani zdravnika, počiva na njih in uresničevanju njihovih diapozitivov gibanja pod njimi. Ta tehnika se večkrat ponovi, ko poskuša raziskati celotno palpacijo roba vranice. Hkrati bodite pozorni na velikost, bolečino, gostoto (teksturo), obliko, mobilnost vranice, določite prisotnost kosov na čelnem robu. Značilnost vranice je ena ali več kosov na čelnem robu, ki se določi z velikim povečanjem. Omogočajo razlikovanju vranice od drugih povečanih trebušnih organov, kot je leva ledvica. Z znatnim povečanjem vranice je mogoče raziskati tudi njegovo sprednjo površino, ki se razprostira pod robom obalnega loka.

Običajno vranica ni otipljiva. Dostop do palpacije postane dostopen le z bistveno opustitvijo (redko z ekstremno stopnjo enteroptoze), najpogosteje s povečanjem. Splenomegalija opazili pri nekaterih akutnih in kroničnih infekcijskih bolezni (trebušnim in ponavljajoče vročice, nalezljive bolezni, sepse, malarija, itd), ciroza jeter, tromboza ali stiskanjem vranice vene in v mnogih bolezni hemopoetičnih sistema (hemolitična anemija, trombocitopenična purpura, akutna in kronična levkemija). Znatno povečanje vranice se imenuje splenomegalija (od grške. Splen - vranica, megas - velika). Največja širitev vranice opazimo v zadnji stopnji kronične mieloične levkemije, v kateri pogosto zaseda celotno levo polovico trebuha in s spodnjim delom pade v medenico.

Pri akutnih nalezljivih boleznih je gostota vranice majhna; vranica z sepso je še posebej mehka, testovatogo doslednost. Pri kroničnih nalezljivih boleznih, cirozi jeter in levkemije se vranica postane gosta; Z amiloidozo je zelo gosta.

V večini bolezen je palpacija vranice neboleča. Postane boleče v primerih infarkta vranice, perisplenitisa in tudi v primeru hitrega povečanja zaradi raztezanja kapsule, na primer pri stagnaciji venske krvi med trombozo venskega venca. Površina vranica običajno gladka, neravna površina in robovi opredeljene v episplenitis in starih infarktov (na voljo vtjazhenija), je njena površinska hrapavost opazili pri syphiloma in hidatidoza ciste in drugi zelo redki tumorji vranico.

Motnost vranice je ponavadi zelo pomembna; omejen je priperisplenit. Očesno povečana vranica pri dihanju ostane ne-mobilna, vendar je običajno še vedno mogoče premestiti z roko med palpacijo. Pogosto, ko se levkemija poveča, ne le vranica, temveč tudi jetra (zaradi metaplazije), ki se tudi proučuje z palpacijo.

V študiji sistema hematopoetskih organov je tolkala omejena: uporablja se le za približno določitev velikosti vranice. Glede na to, da je vranica obdana z votlih organov (želodca, črevesja), ki vsebuje zrak in daje glasen bobniča za tolkala zvok, določiti njeno velikost in meje te metode je nemogoče.

Tolkala se izvajajo v položaju pacienta, ki stoji ali leži na desni strani. Potrebno je zelo tiho od perforiranega zvokov do tanka; najbolje uporabite obrazovno metodo. Za določitev premera dolgočasnosti plazme se tolkala opravi vzdolž linije 4 cm stransko v levo, obalno-sklepno črto (ta črta povezuje sternoklavikularni sklep s prostim koncem XI rebra). Običajno je med IX in XI rebri določena dolgočasna dolzina: njegova velikost je 4-6 cm. Dolžina vranice je medialna na robu, ki je dolga; Tolčenost velikosti tolkala dolžine vranice je 6-8 cm

Palpacija jeter in vranice

Da bi dosegli maksimalno sprostitev trebušnih mišic, je treba pacienta položiti na udobno, a trdno posteljo z nogami in ročaji, ki se raztezajo vzdolž telesa. Vsaka od teh preprostih, na videz pravilih je zelo pomembna za poslovni uspeh. Če si želite ogledati to, poglejte, kaj se zgodi, če storite nasprotno. Na primer, prosimo, da pacient rahlo upogne noge in dvigne kolena (mimogrede, zelo pogosto, a napačno priporočilo!). Zdi se, da je ugodno: posteriorne kosti bodo postale nekoliko bližje procesu xiphoid, napetost trebušnih mišic pa se mora zmanjšati. Vendar pa mora bolnik obremenjevati več mišic, da bi se noge držale na polovičnem položaju z dvignjenimi koleni. V tem položaju ne bo popolnega počitka in ton trebušnih mišic se nehoteno poveča. Palpacija ne bo lažja. Samo, če postavimo blazino ali blazino pod kolena subjekta, bodo noge pasivno upognjene, s čimer se izognemo tej neželeni mišični napetosti. Ampak to je veliko lažje, da pacientu ponudite le udobneje ležati in raztegnite noge! Poleg tega se med palpacijo celotne dlance tudi podlaket zdravnika dotakne ali skoraj dotakne trebušne stene, pri čemer se komolec pogosto opira na pacientove zvišane stegne in posega v svobodo gibanja. Če pacient položi roke za glavo, se kletna kletka premakne navzgor proti glavi. Ker pa medenico ostane na svojem mestu, se bodo trebne mišice raztegnile. Again, palpacija bo postala težja. Nazadnje, če se pacient izkaže za preveč mehko posteljo (pero, stisnjeno posteljo ali "zložljivo posteljo"), se bo hrbet hrbet, razdalja med rebriškimi loki in medenico se znatno zmanjša, se želodec zruši in palpacija postane neprijetno.

Za zdravnika naj bi sedel desno od pacienta (levi roki je na levi strani) in se tudi udobno, tako da se njegov hrbet in rameni pas ne utrudijo. Roke morajo biti toplo, da ne bi povzročili zaščitnega spazma trebušnih mišic. Če so vaše roke hladne, jih bodisi operite v topli vodi ali začnite palpirati skozi list ali srajco. Včasih se otroci bojijo žgečkanja in konvulzivno zmanjšajo trebušne mišice z vsakim dotikom nečloveške roke. V teh primerih pomaga zelo enostavno tehniko. Postavite pacientovo roko na želodec in vaš na želodec in začnite palpirati skozi to "podlogo". Praviloma želodec takoj postane zmleti.

Nazadnje je izjemno pomembno, da nežno palpate, ne da bi pri tem naredili pomembne napore. Ampak to ni le in ne toliko želja, da ne boli; kot bomo videli kasneje, je mehka, občutljiva palpacija, ki daje največ informacij. Eden zelo izkušenih ameriških zdravnikov prične svoja priporočila za palpacijo z naslednjo pametno pripombo: "Najprej rahlo dajte toplo dlan na epigastrium in ga sprostite. To bo podzavestno prepričalo pacienta, da ga bo pregledal izkušen in pozoren zdravnik; pacient se bo pomiril in se sprostil. "

Neizkušeni zdravniki pogosto čutijo želodec, kot vsi ljudje, ko iščejo stikalo ali ključavnico v temi: preprosto pospravijo in naključno naključno izbirajo. To nima nič opraviti z metodično globokim drsnim palpacijam, ki so ga razvili V.P. Obraztsov, F.O. Gausman in N. D. Strazhesko. Tehnike, ki jih opisujejo, zelo razburljivo uporabljajo nekaj dejstev iz fiziologije taktilnega občutka in topografske anatomije. Za uspešno uporabo teh tehnik morate jasno razumeti njihov pomen. V ta namen bomo naredili preprost poskus.

Postavite kos papirja na mizo in ga pokrijte z debelo mehko krpo, na primer, preprogo ali vsaj votlo jakno. Poskusimo čutiti list skozi to impozantno oviro. Zdi se, da je naloga nemogoča: ne glede na to, kako bomo prebrali, bo taktilen občutek povsod enak, zato ne bo mogoče najti lista papirja. Ampak ne obupajte. Na pletenino postavite desno dlan, tako da so falange na prstih II-IV prstov na listih, preostala roka pa je, da pod krpo ni listov. Nežno pritiskajte konice teh prstov na mizo in z levo prosto roko hitro izvlecite list, ga potegnite ven iz prsta v smeri vzdolžne osi desne roke. V tem trenutku se očitno ne počutimo le, kako se rob liste zdrsne pod prste, temveč dobimo jasno predstavo o robovih tega roba (ravno ali robustno), pa tudi debelino.

Ta nezahtevna izkušnja, ki jo je opisal F.O.Gausman v svoji izjemni knjigi "Osnove metodskega testiranja gastrointestinalnega trakta" (Moskva, 1912), jasno ilustrira bistvo palpacije SLIPPING: zato, da bi sondirali predmet, morate rahlo pritisniti ga in ga nato hitro premaknite, tako da se mu zdrsne pod pregledovalne prste.

Kako to storiti? Prvič, lahko uporabite dihalno mobilnost, ki je del nekaterih organov. Torej se jetra, vranica, ledvice, želodec in prečni črevesje med vdihavanjem skupaj z diafragmo na medenico, in ko se vdihnete, vrnite v prsni koš. Če poleg tega v trenutku izpodrivanja dihala predmeta, ki ga preučujemo, premaknemo palpacijske prste proti (nasprotno smer gibanja), nato pa se hitrost zdrsa poveča. Zaradi tega bo naš občutek palpacije postal še bolj razločen. Torej, prvi pogoj za uspešno globoko palpacijo trebuha je globoko diafragmatično dihanje.

Drugi, še bolj pomemben pogoj - drsna gibanja palpirajočih prstov. Ne prerežite prstov in potisnite! Ta manevar postane še posebej potreben za palpacijo tistih organov, ki se med dihanjem ne premikajo. Na primer, kako sondirati sigmoidno debelo črevo? Ne glede na to, kako težko si slepo priležete prste v levo aliakovo regijo, tega črevesja ne boste našli, razen če je napolnjena z gosto blato. Drugače nadaljujemo. Vstavite konice slepih prstov II-IV prste desne roke, zavestno navznoter od predvidene projekcije sigmoidnega kolona, ​​jih nežno pritiskajte na zadnjo steno trebušne votline in z drsnim gibanjem začnite premikati stisnjene konce prstov navzven pravokotno na pričakovano dolžino sigmoidnega kolona. Na neki točki v tem gibanju bomo zagotovo naleteli na medialni rob črevesja, vendar ga na začetku ne bomo čutili. Z nadaljnjim gibom navzven bodo prsti nosili črevo za njimi, se bo raztegnilo mesenterje, nato pa se bo črevo neizogibno zdrsnilo iz pod prstom, da bi se vrnilo v svoje prvotno mesto. V tem trenutku smo takoj dobili presenetljivo jasno predstavo o velikosti (premeru) črevesja, njegovem tonu in gostoti njenih sten ter polnosti svojih fekalnih mase.

Zato se z globoko palpacijo roka ne premakne in potopi skozi želodec. Potrebno je nenehno izvajati drsna gibanja, smer drsenja pa mora biti vedno smiselna, določena s topografsko anatomijo: bodisi proti gibom dihalnega premikajočega se organa, bodisi pravokotno na dolgi os gibajočega se segmenta črevesne zanke.

Kako uporabljate dihalno mobilnost trebušnih organov z največjimi koristmi? Včasih se za ta namen pacient vpraša: "Dihaj v želodec!". V odgovor pa pacient pogosto ne počne tega, kar potrebujemo: pri vdihu izravnava prsni koš ("prsno kolo") in potegne v trebuh, in ko se izlije, se izlije, napihne trebuh. Zato je bolje, da bolnikova pozornost ne popravi na trebušno dihanje, ampak preprosto reci: "Dihajte globoko, z usti, vendar ne hitite". S prostim globokim dihanjem bo zagotovo prišla diafragma, amplituda trebušnih organov pa bo za naš namen zadostna. Pogosto pacient poslušno vzame nekaj globokih vdihov, vendar se kmalu vrne v miren, to je zelo plitvo dihanje. Zato je nujno, da skozi celotno študijo nenehno nadzira bolnikovo dihanje in, če je potrebno, ga ponovno spodbudite, da diha globlje. Ker ne potrebujemo samo premikanja predmeta pod našimi prsti, temveč hitrega zdrsa, dih ne bi smel biti le globok, temveč tudi precej hiter. Zato mora pacient nujno dihati skozi usta, ne nos, in izhlapeti malo hitreje kot običajno. Istočasno ni treba prisiliti izdiha: v nasprotnem primeru se trebušne mišice neizogibno obremenjujejo in palpacija postane težavna. Izhajanje mora biti pasivno, vendar ne namerno počasno. Pogosto je potrebno večkrat pokazati pacientu, kakšno vrsto dihanja potrebuje zdravnik za pregled. Praviloma, po nekaj takšnih predstavah, timsko delo postane kohezivno in priročno. Včasih bolnik zaustavi med vdihavanjem in izdihom. Prav tako ovira, saj je nenadna sprememba gibanja za 180 stopinj občutno občutljiva na palpacijo. V tem primeru rečem: "Dihajte globlje, vendar neprestano, ne zadržujte se!" In, če je potrebno, spet pokazujem, kaj potrebujem. Pacientu ni potrebe po tem, da bi razumel njegovo nalogo, saj lahko zato dobimo resnično zanesljive in dragocene informacije.

Po teh splošnih predhodnih, vendar nujno potrebnih podrobnostih preiskujemo metode palpacije različnih organov.

ŽIVLJENJE PALPACIJE.

Pogosto vidim zdravnika z dolgoletnimi izkušnjami, z roko pokončam pacientov želodec - lopato in seveda ničesar ne morem preseči iz tega neučinkovitega (po njegovem mnenju), vendar iz nekega razloga obvezen oder v bolj zanesljivo fazo., metoda - določitev spodnjega roba jeter skozi tolkala. Vsakič, ko mislim s tem: "Slaba stvar, kako nesrečen si! Niste naučili palpacije jeter, vendar je tako enostavno! " Kar se tiče popularnega nasveta za določitev spodnjega roba jeter s pomočjo tolkala, se spomnimo nekaterih anatomskih dejstev. Jetra v sagitalni ravnini je podobna ostri klin z vrhom, ki je obrnjena navznoter in navzdol. Le na rahlo razdaljo od roba debelina jeter zadošča, da bi povzročila utopenost udarnega zvoka. Če je poleg tega treba upoštevati, da je treba spremembo tonskega zvoka gledati na ozadje glasnega črevesnega timpanitisa, potem postane vse dvomljivost jasna, lahko rečemo tudi brezupnost te diagnostične tehnike. In res, če niste leni in najti rob jeter s pomočjo palpacije, potem bo zagotovo vsaj en prst širši, kot se zdi v skladu s tolkalom. Zato osebno nikoli ne uporabljam tolkal za ta namen. Če se jetra povečajo za vsaj dva centimetra, se lahko skoraj vedno počutite. Kako to storiti?

Za predhodno usmeritev nežno postavite desno dlan na želodec v desnem hipohondriju, tako da smer prstov sovpada z vzdolžnim telesom, njihovi konci ležijo tik pod obalnim lokom. Nato rahlo potopite nekajkrat v trebuh, rahlo upognjeni falanksi nohtov prstov II-IV. Če jetra izstopa pod obrobnim robom, bomo občutili nekaj upora in odpornosti. Takoj, dokler ta občutek ni pozabljen, premaknite dlan v simetrični del levega hipohondrija in ponovite isti manever. Takoj boste čutili, da je tokrat potapljanje veliko lažje, in ni presenetljivo - tu le črevesne zanke ali želodec nasprotujejo prstom. Pojdiva nazaj na desno hipohondrij, zdaj pa si postavimo roko nekoliko nižje (bližje medenici) in spet nežno pritisnemo prste v želodec. Tovrstna osvetlitev svetlečih površin na obeh straneh v smeri od rebera do medenice omogoča hitro in popolnoma nebolečo določitev približnega položaja spodnjega roba jeter: to je meja med normalno in povečano odpornostjo. Samoumevno je, da če se jetra ne povečajo, v desnem hipohondriju ne bo dodatnega upora, pravica in levo občutenje palpacije pa sta enaka.

Lahko naredite malo drugače. Potrudili se bomo potopiti prste, kot je bilo pravkar opisano, neposredno pod pravim obalnim lokom, nato pa nemudoma premaknite palpacijsko roko čim nižje v desno aliakovo regijo in znova ponovite ta manever. Tukaj, pod prsti očitno ne bo dosegel upora. Ko bomo ta zadnji občutek sprejeli kot "standardni", bomo postopoma začeli premikati roko navzgor proti želenemu robu jeter, vsakič, ko le malo potopimo konice prstov. Takoj, ko bodo falangi nohtov ležali na sprednji površini jeter, takoj in jasno čutimo, da se je upor povečal.

Da bi uspeli, mora biti pritisk prstov mehak, občutljiv, saj le lahko potem ujame razliko v odpornosti dveh sosednjih delov trebušne stene. Ne pritiskajte prstov globoko; nasprotno, globina potopitve ne sme presegati enega do dveh centimetrov. Če pritisnete grobo, z vsemi urinom, se trebušna stena zagotovo upogne, spustite se, ne glede na to, kaj leži pod njim - črevesno zanko napolnjena z zrakom ali gosta jetra. Palpacija v obeh primerih bo enaka. Torej, nežna, nežna palpacija je bolj priporočljiva ne samo za humane razmisleke: prav tako je veliko bolj informativna!

Mimogrede, vsaka škatlica raje obleči v debelo množico, v zmečkanju: zelo dobro ve, da je v ozadju močnega pritiska v okolju izjemno lahkoten dotik skoraj neznan. Zato, če palpacijska roka močno pritisne, potem prsti ne bodo občutili dodatnega enostavnega gibanja organa pod njimi.

In zdaj se prepričajmo. Postavite dlan na želodec tako, da so falange frotirnih prstov iz prstov II-IV tik pod mejo jeter, ki jo najdemo in jih ponovno potapljamo v želodec, a tokrat nekoliko globlje. Po pritrjenem potopljenem prstu bomo pacienta zahtevali globoko vdihavanje (vsi prejšnji manevri se izvajajo s tihim spontanim dihanjem). Takoj, ko pacient pri našem ukazu vdihne, bomo takoj občutili nekaj grdega zdrsa pod našimi prsti. Da bi ta občutek postal bolj razločen, bomo naredili nasprotno gibanje: takoj, ko se začne vdihavanje, skupaj s kožo premaknite prste do reber; prsti pa morajo še vedno ostati upognjeni in rahlo potopljeni v trebuh. In v naslednjem poteku se bodo upognjeni nagubani nohti falangi spet premaknili, zdaj pa na medenico. Hkrati pa zadnji manevrski pogosto daje vtis, da prsti drsijo iz nekega koraka. Opisane tehnike omogočajo preprosto in popolnoma nebolečo iskanje robov jeter, tudi z zelo debelimi trebušnimi stenami.

Če se na ta način zazna rob, daleč stran od rebra (3-5 cm ali več), je treba takoj pregledati sprednjo (zgornjo) površino jeter, ne glede na to, ali je gladka ali nodularna. V ta namen bomo na sprednjo površino jeter postavili nohte falange II-IV prstov na desno roko, to je med najdeno robo in obalnim lokom in znova narediti več drsnih gibov: med vdihavanjem (do reber) in pri izlizanju navzdol (na medenico). Hkrati mora biti pritisk prsta tudi nizek, da ne bi prišlo do otipnih občutkov; prsti se morajo premakniti s kožo. S premikanjem prstov na ta način lahko zlahka zaznamo tudi majhne nepravilnosti na površini jeter. Med palpacijo na območju mišic rektus abdominis je včasih mogoče občutiti depresijo, ki jo povzročajo prečni tetivni mostovi, značilni za te mišice. Da bi ugotovili, ali je to nepravilnost jeter ali trebušne stene, je dovolj, da pacientu leži, da bi rahlo dvignil glavo. Abdominalne mišice se napnejo in če ostane nepravilnost, potem je v rektusni mišici.

Najti bomo torej rob jeter, to je njegovo spodnjo mejo, nato pa poskušali ugotoviti lastnosti tega roba - ali je oster ali ne, stopnja njegove gostote in občutljivosti. Če želite to narediti, uporabite več drugih palpacijskih tehnik. Falange nohtov prstov II-IV desne roke postavite tik pod predvidenim robom jeter. Med tihim izdihom nežno potopite polno upognjene prste globlje in jih pritrdite na ta položaj: v prvih trenutkih kasnejšega globokega diha morajo naši prsti ostati nepomični, to pomeni, da bodo nekatere (vendar zmerne!) Odpornost na trebušno steno, ki se že začne dvigniti. V tem času se rob jeter pade in se naslanja na konice prstov; če je trebušna stena mrtva in so prsti dovolj globoko, se bo rob jeter, ki se giblje navzdol na medenico, ležal na površini nohtov končnih falang. Običajno je ta dotik očiten, čeprav ni zelo razločen. Tudi, če smo se počutili, je treba po nekaj trenutkih od začetka vdihavanja hitro prenašati s prsti in celotno krtačo (ne prenašati prstov s kože trebuha!) In nato takoj premakniti polovično upognjene prste navzgor proti kostnemu loku. Rezultat je pot, ki spominja na "viteško potezo" v šahu. V tem manevru, ki je, mimogrede, kljub okorenemu opisu zelo enostavno in enostavno, rob jeter, ki nadaljuje njegovo gibanje navzdol na medenico, zdrsne po prstih, tako da se ob koncu inhalacije dlanečih površin (blazinic) falangov nohtov izkaže, da so na sprednji površini jetra, tik nad robom.

Še enkrat, ves čas manevra, prsti nikoli ne za trenutek ne izidejo v trebušno steno: vedno ostanejo potopljeni v želodec. Samo na koncu niso tako globoki kot na začetku. Poleg tega vas spet spominjam, da brez pravilnosti, to je globlje od običajnega, a ne prisilnega dihanja, palpacija jeter redko daje želene rezultate. Drsenje sam traja samo trenutek, a občutek je tako razločen, da lahko takoj daste podrobno značilnost roba jetera: ostro ali zaobljeno, mehko ali trdo, boleče ali ne, celo ali zglobno.

Ne glede na to, ali na ta način najdemo robu jeter ali ne, moramo opraviti povratno gibanje: takoj, ko se začne naslednje izdihavanje, premikate prste skupaj s kožo navzdol (na medenico) in navznoter. V tem primeru je občutek, da prsti, kot je bilo, zdrsnejo iz nekega koraka. Pogosto je le v tej drugi fazi, to je že med iztekom, da se čutijo rob jeter.

Seveda je najlažje obvladati tehnike pod vodstvom izkušenega zdravnika. Žal mladi zdravnik v zvezi s tem ni vedno srečen, vendar ne bi smeli obupati. V tem primeru morate sami najprimernejši predmet za začetno usposabljanje. Potrebna je kombinacija hepatomegalije s precej tanko in mehko trebušno steno. Seveda lahko v takih razmerah jetra in njen rob očistimo brez zgoraj opisanih manipulacij, preprosto s pomočjo metode "kopje". Toda zdravnik, ki se želi naučiti, kako palpati v resnici v vseh pogojih, bi moral natančno preučiti tehniko drsne palpacije v taki olajšani situaciji, saj je tukaj mogoče stalno samonadziranje.

Zdaj se obrnemo na diagnostične zaključke, ki lahko povzročijo palpacijo jeter. Pri zdravi osebi se rob jeter sploh ne počuti, ali pa se na višini vdiha, ki se nahaja pod pravim obalnim lokom, zgodi malo. V tem primeru je neboleč, nežno elastičen in rahlo zaobljen. Če rob jeter kaže en križni prst ali nižji, potem je to jasno odstopanje od norme. Prva stvar v tem primeru je ugotoviti, ali je bila jetra dejansko povečana, ali pa je preprosto spuščena, pritisnjena navzdol. Slednje pogosto velja za hudo emfizem, ker je s to boleznijo diaphragma sploščena in je zelo nizka. Pomaga tolkalno opredelitev zgornje meje jeter, ki je, mimogrede, veliko bolj zanesljiva kot tolkala njegove spodnje meje. Razdalja med izkopanim spodnjim robom jeter in njegovo zgornjo (tolkalno) mejo vzdolž desne srednje klavične vrvice ne sme presegati 10-12 cm (približno širina dlani). Če je jetra stisnjeno z desno stransko ogromno hidrotorakso, potem seveda tolkal tukaj ne bo pomagal. Toda, ko je jetra enostavno spuščeno, potem njegov rob ohranja normalno mehko-elastično konsistenco, je neboleč in deluje nekoliko - največ 3-4 cm.

Če rob jeter močno štrli - z dvema ali tremi križnimi prsti ali celo več, potem ni nobenega dvoma: jetra se poveča, obstaja hepatomegalija. Obstaja veliko razlogov za povečanje jeter, vendar je pri vsakodnevnem delu splošnega zdravnika prvi diagnostični premisleki naslednji:

Splošno stanje bolnika je zelo zadovoljivo (brez hujšanja, bolečine v trebuhu, zlatenica, dispepsičnih težav), jetra se zmerno povečajo (za dva do tri centimetre), njegova meja je normalna in neboleča. V tej situaciji morate razmišljati o srčnem popuščanju, alkoholizmu, sladkorni bolezni. Vsekakor je treba iskati vranico: njeno povečanje bo takoj usmerilo diagnostično preiskavo v smeri ciroze jeter ali bolezni krvi. Vendar pa se pogosto ne potrdi nobena od predpostavk, ki so pravkar omenjene; testi delovanja jeter in ultrazvok so normalni. V tem primeru se lahko začasno vzdržujete nadaljnjih, bolj intenzivnih in kompleksnih raziskav ter se omejite na spremljanje bolnika.

Jetra se znatno poveča (z dvema ali tremi prečnimi prsti in več). Najpogosteje je to posledica dolgotrajnega hudega srčnega popuščanja. S takšno zasteklitvijo, je rob jeter usmerjen, gost, brez bolečin. Vranica ni vidna (najpogosteje) ali rahlo izstopa iz pod levim obalnim lokom.

Drugi, bolj redki vzroki so kronični hepatitis, maščobna degeneracija jeter na podlagi kroničnega alkoholizma ali sladkorne bolezni in končno metastaze malignih tumorjev (mimogrede, jetra niso nujno hribovite). V primerih, ki so pravkar navedene, vranica ni očitna. Nasprotno, če je tudi vranica razširjena, je diagnostično iskanje usmerjeno na krvne bolezni (kronična mieloična levkemija, mielofibroza) in cirozo jeter. Seveda so tu navedeni le najpogostejši vzroki hepatomegalije, ki jih je treba najprej premisliti, prav tam na postelji pacienta, še vedno v postopku neposrednega fizičnega pregleda. Rezultati dodatnih laboratorijskih in instrumentalnih metod lahko zagotovijo novo hrano za diagnostično razmišljanje.

Na drug način morate iskati jetra za velike ascite. Pacient položi na hrbet. Svojo desno roko bomo pripeljali do desnega hipohondrija pacienta in se dotaknili trebušne stene s konci rahlo upognjenih prstov II-IV (medtem ko dlani ostanejo na teži in se ne dotikajo trebušne stene!). Nenadoma nenadoma potisnite trebušno steno navpično navznoter in pustite konice prstov v stiku s kožo. Če na tem mestu obstajajo jeter pod prsti, se bo iz našega pritiska najprej šel v globino - se bo "utopil", nato pa se bo spet pojavil. V trenutku, ko se vrne v izhodiščno pozicijo, bodo naši prsti občutek rahlega pritiska. Na istem mestu, kjer ni jetra za trebušno steno, in samo črevesne zanke plavajo, opisana odrezana palpacija ne daje takega občutka. Ta sprejem je pokazal moj nepozabni učitelj, VA Kanevsky; imenoval ga je "pop-up fenomen". S postopnim premikanjem roke navzdol s kostnega loka v medenico in ponavljajočimi potiski lahko dobite grobo zamisel o povečanju jeter, čeprav ni mogoče sondirati robov jeter s ascitesom.

PALPACIJA BILJARNEGA BUBLA.

Če se izliva žolča iz žolčnika moti, se otekne, se razteza in gredo pod robom jeter. Potem ga pogosto čutite. Z znatnim povečanjem žolčnika je opredeljeno kot gladko elastično telo z jasno zaokroženo spodnjo mejo (spodnji del mehurčka). Njegovo telo se počuti tako nejasno, čeprav se zdi, da gre nekje globoko v, pod pravim obalnim lokom ali - če je jetra povečano - pod robom. Včasih se mehurček toliko poveča, da se počuti kot majhna jajčevca. V tem primeru se premakne ne samo med dihanjem skupaj z jetri (kranialno in kaudalno), ampak jo je mogoče premakniti tudi s palpacijsko roko na desno in levo. To telo se razlikuje od povečane ledvice v tem, da se z bimanalno palpacijo čuti le prednja roka, ki leži na želodcu, medtem ko druga dlaka, ki se nahaja v zadnjem delu ledvenega območja, ne čuti. Vendar pa so takšne velike dimenzije žolčnika redke.

Pogosteje lahko občutite samo dno mehurčka, ki izstopa iz jeter enega do treh centimetrov. Če se hkrati jeka jetra povečana, nato pa pogosto z palpacijo njegove sprednje površine, lahko najdemo rahlo otekanje blizu roba: zdi se, da je tik pod spodnjim robom jeter nekaj majhnega telesa, kot je sliva, ki dviguje precej majhen jezik v obliki jeter. Sama rob tudi tvori majhno zaokroženo polico.

Da bi ugotovili, ali se ukvarjamo preprosto z neenakostjo jetrnega roba ali če je ta izcedek na dnu žolčnika, je tehnika, ki jo je naučil dr. AS, koristna. Wolfson. Začetni položaj palpacijske roke je enak kot pri normalni palpaciji roba jeter (dlan plosko na trebuhu, terminalni falangi prstov II-IV tik pod robo jeter). Sedaj premaknite tretji in četrti prst, tako da je "izboklina" zanimanja med nami v razkoraku med njimi, in prosimo bolnika, da globoko vdihne. Če je ta izcedek na dnu žolčnika, to je sferična formacija, potem ko vdihnete, ko se mehurček spusti, bo ta "krogla" še naprej premaknila naše prste. Če obstaja le hrapavost robov jeter, bodo vsi prsti preprosto potisnjeni navzdol na medenico, vendar ne bomo občutili dodatnega širjenja tretjega in četrtega prsta.

Mimogrede, je treba opozoriti, da se pri palpaciji žolčnik zelo pogosto izkaže, da ni v tradicionalni "točki žolčnika", ampak precej bočno, desno od desne srednje klavne črte. Seveda se žolčnik ne čuti tako pogosto kot rob jeter, vendar še vedno veliko pogosteje kot se zdi zdravnikom, ki ne uporabljajo tehnike drsne palpacije. Zato vam svetujem, da ne obžalite nekaj deset sekund in poiščite žolčnik v vsakem primeru, ko predvidevamo možnost njegove bolezni.

Žolčnik se čuti v več situacijah. Če je mehurja boleča, in če je poleg tega bolna akutna (zadnja bolečina v desnem hipohondriju, zvišana telesna temperatura), potem postane diagnoza akutnega holecistitisa zelo verjetna.

Če je mehurček neboleč, potem morate razmišljati o kronični hidropsiji žolčnika, in tu sta dve popolnoma različni možnosti. Povečana brezbarvna žolčnika brez žolčnice označuje staro blokado (s kamnom) vratu ali cističnega kanala ductus (ductus cysticus). V tem primeru se žolč iz jeter še naprej pretaka v dvanajsternik, kot je bilo pričakovano, vzdolž skupnega žolčnega kanala (ductus choledochus), ki mimo žolčnika in zlatenica se ne pojavi. Če najdemo neboleče povečano žolčnik proti ozadju zlatenice, to pomeni, da je skupni žolčni kanal zaprt. To stanje najpogosteje povzroči tumor glave pankreasa (Courvosierjev simptom).

Mimogrede, če sumite na rak trebušne slinavke, je koristno, da pritrdite fonendoskop na trebušno steno v epigastriju v sredini, približno na ravni trebušne slinavke. Dejstvo je, da včasih rakavi tumor stisne veliko arterijo, ki poteka znotraj trebušne slinove vzdolž njegove dolžine, in potem lahko slišiš sistolični vaskularni šum. Če se zazna takšen hrup, se postavlja vprašanje, kje se nahaja v sklerozni trebušni aorti ali pa je res v pankreasni arteriji? Če želite izvedeti, premaknite glavo fonendoskopa na levo od srednje črte. Če hrup povzroča stenoza pankreasne arterije, se bo razširil po svojem toku, to je na levo. Če se hrup pojavi v aorti, se bo razširil le navzdol po srednji črti, to je vzdolž aorte in ne bomo slišali desno in levo od aorte. Ta pojav sem večkrat srečal v svoji praksi.

PULP OF SPLEEN.

Vranica se razširi in se lahko počutite precej redkeje kot jetra, a njegovo povečanje kaže praviloma določeno resno bolezen. Najpogostejši vzroki splenomegalije so: okužbe, zlasti sepse; bolezni krvnega sistema; ciroza jeter; avtoimunske bolezni. Zato je v primeru nejasne klinične slike tako pomembno vedeti, ali je vranica razširjena ali ne.

Prvič, nadaljujemo z palpacijo vranice v položaju pacienta, ki leži na hrbtu. Desno roko postavite v levo hipohondrij, tako da so konci prstov II - IV nameščeni vzdolž obalnega loka, tik pod njim, približno vzdolž sprednje aksilne linije. Potem, tako kot z indikativno, površinsko palpacijo jeter (glejte zgoraj), nežno potopimo zaobljene nohte falange teh prstov v trebuh za en ali dva centimetra. Po tem bomo začeli postopoma premikati palpatorsko roko bolj navznoter - na srednji in nato na zadnjo osno črto. Z vsakim ponavljanjem rahlega pritiska s konicami prstov lahko proučimo fleksibilnost trebušne stene v celotnem levem hipohondriju.

Dejstvo je, da lokacija vranice ni natančno opredeljena, ker jo zadržuje predvsem precej mobilna žilnica, za razliko od, na primer, iz trdno pritrjene jeter. Zato je pri iskanju roba vranice potrebno preučiti precej obsežno območje levega hipohondrija, ki se začne rahlo spredaj pred sprednjo osno črto in navzdol.

Če vranica stoji za obrobni rob, potem se na tem mestu občutimo rahlo povečan upor. Ko to odkrijemo, je treba s pomočjo iste lahke površinske palpacije poiskati svoje približne obrise. Če se tako pogosto zgodi, da takega območja odpornosti ni (to je, da se vranica ne poveča ali poveča le malo), potem nadaljujemo do globoke palpacije, spet po celotni levi obalni lok in ne samo v ti "projekciji vranice". Tehnika tukaj je popolnoma enaka kot pri palpaciji jeter. Potegnemo končne falange slepih prstov desne roke dva do štiri centimetre globoko v trebuh in rahlo navzgor do domnevnega roba vranice, nato pa bomo predlagali, da bolnik globoko vdihne. Na samem začetku tega vdiha bi morali prsti ostati nepremakljivi, pritrjeni, tako da se spodnji rob vranice, ki se začne spuščati, pokoplje s prsti (ali celo položi na površino nohtov). Šele potem, po nekaj trenutkih od začetka vdihavanja, je potrebno s prsti hitro zaskočiti. Če se vranica poveča, se bo v tem trenutku njegov rob zdrsnil pod konice prstov in nadaljeval gibanje navzdol na medenico. Ta dotik je minljiv, vendar zelo oprijemljiv. Ne pozabite tudi na samem začetku naslednjega izdiha, da bi lahko prste povratno gibanje od zgoraj navzdol in globoko v; včasih le s tem zadnjim manevrom, ko prste zdi, da zdrsnejo korak, je mogoče zaznati rob vranice.

Če se palpacija v bolnišničnem položaju izliva ne uspe, je vprašanje, ali je vranica povečana ali ne, zelo pomembno, potem je treba bolnika obrniti na polovico na desni strani (45 stopinj) in ponovno preučiti celoten levični hipohondrij z uporabo opisanih tehnik. Leva roka preizkušanca mora biti v tem trenutku na levi strani prsnega koša, da bi povečala dihalne izlete membrane. Običajno je priporočljivo palpati vranico samo v tem položaju - leži na polovici na desni strani. Pravzaprav je mogoče nekoliko povečano vranico zaznati včasih le v položaju na hrbtu, v drugih primerih pa le v položaju na desni strani. V moji praksi se je položaj na hrbtu pogosto izkazal kot produktiven; morda je to zato, ker je položaj na hrbtu najbolj udoben za bolnika in zato zagotavlja maksimalno sprostitev trebušnih mišic. Če je potrebno, poiščite vranico v obeh položajih. Včasih je priporočljivo, da uporabljate dve roki s palpacijo vranice: levo dlan je treba postaviti na rebra tik nad levim krakom, da bi omejili gibljivost prsnega koša pri dihanju in s tem domnevno povečali izlitje diafragme in palpirati z desno roko. Ta način se mi zdi neugoden in neprijetno. Odlične rezultate lahko dosežete z palpiranjem z eno samo roko, vendar za uspeh primera morate stalno nadzorovati bolnikovo dihanje!

Odkritje roba vranice kaže, da je povečana, ker normalna vranica nikoli ne čuti. V primeru akutnega infekcioznega procesa je rob vranice običajno zaobljen in mehko elastičen, je v konsistenci podoben konici jezika, ko se čuti skozi lice. Pri kroničnih procesih je rob vranice običajno usmerjen, gosto, hrustančast - podobno hrustančnemu ušesu. Včasih ni jasno, ali smo preiskali - vranico ali levo ledvico. Vranica se nahaja zelo površno, neposredno pod obrobnim robom, medtem ko je ledvica veliko globlje, za peritoneumom zadnje trebušne stene (retroperitonealno). Poleg tega je rob vranice precej oster, medtem ko je spodnji del ledvice zaobljen. Nazadnje, retroperitonealna lokacija ledvice omogoča, da se v nasprotju z vranico istočasno z dvema rokama (bimanualno palpacijo) sondira.

Dogaja se, da se dolžina vranice ni povečala, vendar je sam organ postal bolj masiven, debelejši. To se bo izkazalo z bolj razločnim utripanjem tolkalnega zvoka, običajno pa tolkanje vranice močno ovira timpanitis zaradi velikega zračnega mehurčka v želodcu, da ne omenjamo plina v črevesnih zankah. Najboljša metoda za tolkala vranice je po mojem mnenju tolkala po V.P. Obrazcovem. Sestoji iz naslednjega.

Dovozimo desno roko blizu mesta, ki ga preučujemo, in ga postavimo vzporedno s prsnim košem, vendar se ne dotaknemo kože s prsti (roka ostane v krošnji). Na koncu zadnje (nohtne) površine tretjega prsta dobite konec falanke kazalca in ga nenadoma premaknite navzdol. Udarec na koži falanke kazalca, ki zdrsne navzdol, ustvarja nizek tolkalni zvok (klik). Ker udarec pade na zelo majhno območje, razmejitev različnih odtenkov tolkalnega zvoka postane precej lažja. Za tolkanje vranice je bolnik pol obrnjen na desni strani, levo roko namesti na glavo. Iz zgornjega do spodnjega dela vzdolž sprednje, srednje in zadnje aksilarne črte so perkulirane in začenjajo očitno nad predvideno lokacijo zgornjega roba vranice - na primer iz ravni cevke ali spodnjega roba lopapule. Takšna tolkala vam pogosto omogočajo zaznavanje območja utripanja, njegova kontura je zelo podobna obrisu vranice.

Dejstvo, da se ta dolgočasnost res nanaša na vranico, potrjuje naslednji manever. Tudi če spodnjega roba vranice ne moremo očistiti, bomo prste leve roke potegnili pod levo obalno lokacijo na mestu, kjer naj bi bila vranica v skladu s podatki o tolkalih, nato pa bomo ponovno začeli tolkala na V. P. Obraztsov od zgoraj navzdol, postopoma se približevali zgornjemu robu. V tem trenutku, ko se kliki začnejo spuščati na tej meji, bomo občutili, da se prek vranice prenašajo na blazinice prstov njegove leve roke, ki se nahajajo v globini levega hipohondrija.

VELIKOST BABINOV.

Ledvice se nahajajo v retroperitonealnem prostoru, vendar jih ni mogoče palpirati z ledvenega dela. Za palpacijo ledvic uporabite obe roki hkrati. Načelo te bimanalne palpacije je poskušati ujeti in objemati ledvice med dlani, nato pa pustiti, da se zdrsne iz njih. V učbenikih se običajno priporoča, da pacient polepite na polovico na desni strani, če iščejo levi ledvice in pol na vrhu na levi strani, če iščejo pravo ledvico. Osebno sem pogosto dosegel pozitivne rezultate, ko pacient leži na hrbtu - morda zato, ker je ta položaj bolj udoben in ustvarja najboljšo sprostitev vseh mišic.

Zdravnik je na desni strani bolnika. V študiji prave ledvice postavimo desno dlan na želodec v desnem hipohondriju, dlan leve roke pa dlani s desne strani pacienta v desni polovici pasu. Dolžina vsake dlane se sovpada z dolžino telesa, konice prstov pa težko dosežejo kostni lok pred sprednjo in zadnjo stranjo. Potem poskušamo sprednjo dlan približati hrbtu (spet vas spominjam, mora biti kompresija gladka in mehka!). Ker so ledvice med dihanjem premaknjene, je izredno pomembno nadzirati pacientovo dihanje v tej študiji. Pacientu je na voljo globok, a ne zelo hiter vdih z usti. Prsti obeh roka so ves čas ves čas pritisnjeni v pacientovo telo, tako s sprednje strani (s strani trebuha) kot iz zadaj (s strani ledja). Takoj, ko se začne vdihavanje, je potrebno nekoliko razbremeniti pritisk prstov (samo!), Vendar ne ločite dlani. Tako smo nekako pustili ledvice v "past" med dlani. V trenutku začetka naslednjega izdiha spet nekoliko okrepimo stiskanje prstov in istočasno nekoliko premaknemo obe roki skupaj s kožo navzdol na medenico. Zaradi tega manevra, ujetega, je bilo, ledvica zdrsne iz rok, kot riba. Trenutek zdrsa je zelo jasno, da sta obe roki takoj. To ustvarja idejo o velikosti ledvice, naravi njegove površine in njeni občutljivosti.

Če obstaja nezapletena nefroptoza, to je, če bolezen ne vpliva na tkivo ledvic, prsti občutijo gladko elastično telo z zaobljenimi robovi, kot je rahlo sploščen valj z značilnim zaobljenim spodnjim robom. Zgornji pol ledvice je na voljo za palpacijo zelo redko, z ekstremnimi stopnjami nefroptoze; ponavadi je mogoče sondirati samo spodnji del ledvice. Normalna ledvica je brez bolečin pri palpaciji. Podobno je tudi leva ledvica palpirana, le tokrat se leva dlan nahaja v sprednjem delu, na želodcu, desna dlani pa se levo preide v levo polovico pasu. Pri zdravih ljudeh ledvice niso otipljive. Zato je za odkrivanje vsaj spodnjega pola ledvic, zlasti njenega telesa, potrebno dodatno pojasnilo z uporabo že zapletenih instrumentalnih metod pregledovanja (ultrazvok, rentgen).

Včasih se ledvica poveča (ali spušča), tako da jo je mogoče čutiti tudi pri mirnem dihanju v obliki gostega tvorjenja v hipohondriju. Nato se seveda postavlja vprašanje, ali je to telo ledica ali pa je kaj drugega (vranica? Jetra? Tumor?). Naslednji simptomi pomagajo: a) dobro dihalno gibanje; B) zaokrožene spodnje in stranske robove palpiranega telesa (vranica je precej bolj ploska, zato so njegove robove zaznane nekoliko usmerjene in ledvica ima zaobljene robove, kot je bočna površina rahlo sploščenega cilindra); C) zmožnost sondiranja tega telesa s pomočjo bimanalne palpacije (vranica in jetra sta nameščena precej bližje sprednji in zato nista vidna s hrbtno roko); D) nazadnje manevrski volumen ledvic pomaga.

V tem manevru sta obe roki postavljeni na enak način kot pri normalni bimanalni palpaciji. Ko je telo, ki se preučuje, med obema rokama, je treba nekajkrat nekoliko potiskati s prsti zadnje roke; če gre za ledvice, jih bo prenašal na prste prednje roke.

Palpacija trebuha bo nepopolna, če se prostor nad pubisom ne pregleda. Tukaj lahko najdete preobremenjen mehur ali povečano maternico, da ne omenjam različnih tumorjev. Tu bi morali palpati prsti potisniti od vrha do dna, od popka do sramnih kosti. Adenoma prostate, tako pogosti v starosti od 40 do 50 let, vedno otežuje uriniranje iz mehurja. Z nenehno premagovanjem te ovire se cistična mišica postopoma slabi, praznjenje postane nepopolno in preostali urin se kopiči v mehurju. Zato pogosto dno mehurja začne štrleti nad pubis. Potem sondiramo zgornji pol gladkega elastičnega telesa, katerega glavni del je skrit za snopom.

Da se prepričate, da je to res mehur, in ne, recimo, zanke sigmoidnega debelega črevesja, rahlo pritiskajte na to telo globoko v (proti hrbtu) in navzdol (proti majhnemu medenico) in vprašajte pacienta, če ne želi urinirati. V primeru pritrdilnega odgovora preverite še: premaknite prste malo višje na popek, da se ne dotaknete tega telesa, ga znova pritisnite in ponovno vprašajte: »Ali želite zdaj urinirati?«. Negativni odziv v drugem maneveru bo končno potrdil, da je zaznana tvorba resnično mehur. Vendar se raziskave ne bi končale s tem. Če ugotovimo, da je mehurček vsaj nekaj nad pubisom, moramo pacientu omogočiti uriniranje, nato pa takoj ponovno preizkusiti suprapubični prostor. Če je dno mehurja še vedno očitno, to kaže na resno motnjo v praznjenju in precejšnjo količino preostalega urina. Nekajkrat med običajnim, rutinskim pregledom trebuha sem, na moje presenečenje, našel spodnji del mehurja sredi razdalje med pubisom in popkom in še višjo, čeprav pacient ni absolutno imel nobenih disurskih pritožb!

Na enak način je treba navaditi, da v vsaki ženski palpirate suprapubični prostor: v mladosti je treba vedno spomniti na možno nosečnost, kar je lahko presenečenje ne le za zdravnika, ampak tudi za žensko; pri starejših bolnikih tumorji maternice in dodatki niso redki, benigni in maligni.

Zaključil bom z besedami znamenitega francoskega kirurga A. Mondorja: »Kako boleč pogled neizkušene roke je grobo in ne dosega svojega cilja, tako prijeten in poučni je videz dveh nežnih, spretnih in kvalificiranih palpatorjev, ki uspešno zbirajo potrebne podatke in navdihujejo zaupanje v pacienta. Moral sem spoštovati palpacijske tehnike, neverjetno v popolnosti in subtilnosti. Premiki zdravnika so v tem trenutku najlepši od vseh njegovih gibanj. Ob desetih prstih, ki si prizadevajo odkrivati ​​tako pomembno in resno resnico s pomočjo raziskav pacientov in taktilnega talenta, je vsa velikost našega poklica jasno izražena. Lekcija palpacije naj bo ena od prvih in najdaljših. Korist bolnika je bolj odvisen od njega kot na najobsežnejših teoretičnih argumentih "...


Prejšnji Članek

Difuzna sprememba jeter

Več Člankov O Jetrih

Cista

Kako zdraviti maščobno jetra

Bolezen jeter ("maščobna jetra") je stanje, za katero je značilno nenormalno odlaganje lipidov v žleznih celicah hepatocitov. To je ena najpogostejših oblik kronične patologije hepatobiliarnega sistema, ki se lahko spremeni v cirozo.
Cista

Kaj boli v desnem hipohondriju?

Ni neobičajno, da obsesivno, dolgočasno bolečino v desnem hipohondriju moti ali celo akutne, paroksizmične občutke mirno ne vodijo v življenje. Kaj pa lahko pomenijo?Vsaka bolečina kaže na potrebo po zdravniku in močnejši občutek, prej je treba obiskati zdravnika.