Gilbertov sindrom

ICD-10 Razdelek: E80.4

Vsebina

Opredelitev in splošne informacije [uredi]

Gilbertov sindrom (SJ) je najpogostejša oblika funkcionalne hiperbilirubinemije: v različnih regijah sveta se pojavlja s frekvenco 1-5 do 11-12% v populaciji.

Prva omemba SJ je povezana z imenom A. Gilbert et al. (1900-1901), ki mu je podrobno opisal "preprosto družinsko holemijo" (cholemia simple familiale). V naslednjih letih se je Gilbertov sindrom imenoval drugače: "idiopatska nekonjugirana hiperbilirubinemija"; "Familialna nehemolitična zlatenica"; "Družinska prekinitvena zlatenica"; "Kronična benigna pigmentna hepatoza" itd.

Etologija in patogeneza [uredi]

Ni soglasja glede vrste dedovanja v LF. V zadnjem času je bila avtosomna prevladujoča vrsta dedovanja nagnjena, vendar z nepopolnim penetrantom, t.j. z različno pogostnostjo manifestacije defektnega gena v fenotipu njegovih nosilcev.

Tako Gilbertov sindrom očitno ni bolezen, temveč poseben pogoj (sui generis) zaradi rojne napake - primanjkljaj mikrosomskega encima UDP-GT.

SJ temelji na dedno določeni genski defekti mikrosomalnega encima UDP-GT, kar povzroči delno zmanjšanje jetrnega očistka prostega (nekonjugiranega) bilirubina in njegovo kopičenje v krvi. V regiji A (TA) 6 TAA gena, ki kodira mikrosomalni encim UDF-GT (ekson 1 gena UDF-GT 1A), obstaja dodatna dinukleotidna TA, ki povzroči nastanek regije (regije) A (TA) 7 TAA. To vodi k zmanjšanju aktivnosti encima UDP-GT1A1, ki je odgovoren za konjugacijo prostega bilirubina z glukuronsko kislino in tvorbo vezanega bilirubina. Ta postopek je zmanjšan na 30% norme. Poleg tega je pri ugotavljanju SJ prisotna pomanjkljivost encimske bilitransferaze in Y- in Z-proteinov (sedaj jih identificiramo z encimom glutation-S-transferazo), zato je motnja (ekstrakcija) prostega bilirubina iz krvne plazme v sinusoidih jeter motena citoplazma hepatocitov in transport mikrosom iz jetrnih celic. To vodi v prekomerno kopičenje prostega bilirubina v krvi.

Klinične manifestacije [uredi]

Gilbertov sindrom se običajno kaže v adolescenci, mladosti ali mladosti (od 7 do 28-30 let) in se pogosteje odkriva pri moških (v razmerju 3-7: 1). Dejstvo, da se SJ najpogosteje manifestira v obdobju pubertete pri moških, lahko kaže na določeno vlogo pri očistku bilirubina pri moških spolnih hormonih (androgenih).

Pri velikem deležu bolnikov je SJ latenten ali subkliničen za dolgo časa, zato ga pogosto zaznamo slučajno. Na primer, pri biokemični analizi krvi se določi zvišana raven prostega bilirubina ali pri preučevanju bolnikov za druge bolezni zazna skleralno subicteričnost in rahlo ikterično barvo kože.

Za SJ je značilna: mat rumena barva kože obraza, nasolabialni trikotnik in aksilarna votlina; hiperpigmentacija kože okoli oči. A. Gilbert je opisal tipično "diagnostično triado" simptomov:

• jetrna maska ​​(žilavost);

• Xanthelasma na vekicah;

• valovit videz in izginotje simptomov.

Opažamo, da pigmentacija kože narašča pod vplivom svetlobnih žarkov in toplote, kemičnih in mehanskih dražljajev. Približno 50% bolnikov s SJ ima naslednje klinične simptome: dolgotrajno bolečino ali občutek težnosti v pravem hipohondriju, simptome dispepsije (izguba apetita, slabost, zaprtje ali driska itd.); mrzlica z videzom "gosjih udarec"; migrenski glavobol; nagnjenost k bradikardiji in hipotenziji; nevromuskularna perturbabilnost. Pogosto je sindrom naraščajoče vegetacije, povečana anksioznost, depresija ali blago tesnoba, motnje nočnega spanja in bioritmični premiki določeni v primeru SJ. Pri 15-20% bolnikov jetra je rahlo povečano (za 1-2 cm), brez bolečin, normalne konsistence. Včasih se odkrije disfunkcija žolčnika in sfinkterjevega aparata v ekstrahepatičnem žolčnem traktu.

Pomembno je poudariti, da pojav kliničnih simptomov v LF, vključno z zvišanjem žilavosti (hiperbilirubinemija), pogosto sprožijo medtokne okužbe, stradanje, duševno in fizično preobremenitev ter alkohol.

Gilbertov sindrom: diagnostike [uredi]

Na splošno analiza krvi v LF praviloma ni anemije, retikulocitoze; zmanjšanje osmotske stabilnosti rdečih krvnih celic in njihove življenjske dobe (brez znakov hemolize); ESR - v običajnih mejah; občasno je povečana koncentracija hemoglobina (do 150 g / l).

Ni znakov citolize, holestaze, hepatocelularne insuficience v biokemični analizi krvi (raven aminotransferaz, alkalne fosfataze, γ-GTP, holesterola in fosfolipidov, albumin ostane normalen). Bilirubinurija ni določena.

Posebne diagnostične metode

• Vzorec z bromsulfaleinom (Caroli): po intravenskem dajanju 5% raztopine bromsulfaleina (s hitrostjo 5 ng / kg telesne mase) določi čas njegovega pojavljanja v vsebini dvanajstnika. Da bi to naredili, se kapljica vsebine KDP postavi v 10 N raztopino natrijevega hidroksida vsakih 30 sekund - vijolično barvanje (kromodiagnostika) kaže prisotnost bromsulfaleina. Pri LF obstaja zamuda pri odpravi indikatorja na 20-40 min (običajno 5-15 min). Lahko določite tudi izločanje brom sulfulalina RES v jetrih. V ta namen se vsebnost indikatorja v krvi določi pred in 45 minut po intravenski infuziji bromsulfaleina. Kadar SJ v krvnem obtoku ostane> 10% injiciranega barvila (običajno iskanje

Kako je Gilbertov sindrom razvrščen: koda ICD

Genetska bolezen, katere posledica se šteje za neuspeh normalizacije bilirubina, se imenuje Gilbertov sindrom. Pri ljudeh jetra ne morejo nevtralizirati tega elementa. Začne se kopičiti, kar povzroča hude zaplete.

Gilbertov sindrom praviloma ne moti svojega lastnika. V bistvu edini znak patologije je zlatenica v blagi obliki.

Koda za tolmačenje mkb 10

Po Mednarodni klasifikaciji bolezni se Gilbertov sindrom nanaša na bolezni endokrinega tipa in presnovne motnje. Gilbertova bolezen (oznaka ICD-10, E 80.4) pomeni prekomerno količino bilirubina za prirojene ali pridobljene vzroke. Sindrom povzroči porumenelost kože in sluznic.

Pridobljene vzroke povzročijo poškodbe jeter in prekomerna razgradnja rdečih krvnih celic.

Kdo je bolj dovzeten za ta sindrom?

Gilbertov sindrom se šteje za generično bolezen in je precej redek. Ljudje s takšno patologijo so le 4% na svetu. Pogosto so moški izpostavljeni temu sindromu. Prisotnost enega od staršev s to diagnozo lahko kaže na verjetnost, da ga je otrok podedoval.

Posebna značilnost te patologije je tveganje za holelitiozo. Vzrok za nastanek sindroma je pomanjkljiv gen, ki prispeva k povečanju bilirubina. Za Gilbertovo bolezen je značilno povečanje indirektnega bilirubina. To je izraženo v žilavosti kože in oči.

Možni zapleti

Nevarnost je v kopičenju bilirubina v žilnem traktu in jetrih. V skladu s tem vpliva na vse telesne sisteme. Možnosti blokade žolčnega kanala so velike.

Zelo resen zaplet je jedrska zlatenica. Pojavljajo se nepreverljivi učinki in delovanje možganov je moteno. Med nosečnostjo sindrom vodi do izgube ploda.

Posebna priprava na osnovi naravnih snovi.

Cena zdravila

Pregledi zdravljenja

Prvi rezultati se čutijo po tednu zdravljenja.

Preberite več o zdravilu

Samo 1 čas na dan, 3 kapljice

Navodila za uporabo

Ampak običajno zvišani bilirubin ne sme povzročati tesnobe. Simptomi se začnejo pojavljati, če so prisotni ugodni dejavniki (stresni pogoji, alkoholne pijače, nezdravo živilo). Remisiranje bolezni se podaljša s pristojnim preprečevanjem.

Metode zdravljenja

Bolezen ni nevaren za zdravje, zapleti pa so izredno redki. Zaradi tega posebnega zdravljenja Gilbertova bolezen ne bo potrebna.

V bolnišnici

Terapija z zdravili se uporablja za odpravo znakov bolezni. Da se prepreči njihova manifestacija, se uporabljajo metode, ki niso odvisne od drog: posebna prehrana, poseben režim, odprava učinkov, ki lahko povzročijo poslabšanje.

Po potrebi uporabite naslednje načine zdravljenja:

  • Predpisati zdravila, ki zmanjšujejo vsebnost bilirubina. Sem spadajo izdelki, ki vsebujejo fenobarbital. Zdravilo se jemlje približno mesec dni, dokler simptomi zlatenice ne izginejo in se normalna raven bilirubina obnovi. To zdravljenje ima veliko pomanjkljivost: droge so zasvojenost. In ustavljanje zdravil bo zmanjšalo njihovo učinkovitost na nič. Mimogrede, mnogi bolniki nadomestijo fenobarbital z blagimi učinki: Valocordin ali Corvalol.
  • Uporaba aktivnega oglja in diuretikov. Pospešujejo absorpcijo in odstranijo bilirubin.
  • Za nevtralizacijo bilirubina se izvajajo injekcije albumina. To je potrebno, ko je bilirubin dosegel kritično točko povečanja.
  • Dodeli vitamine skupine B.
  • Za normalizacijo delovanja jeter so predpisani hepatoprotektri (Essentiale).
  • V primeru poslabšanja se vzamejo koleretična zdravila (Hofitol).

Fototerapija je priljubljena. Posebne modre svetilke uničujejo bilirubin v koži, odpravlja pa tudi žilavost kože. Včasih je simptomatsko zdravljenje predpisano z zdravili, ki zaustavijo drisko, zmanjšujejo slabost in različne pojave slabe prebave. Terapija z antibiotiki se uporablja za preprečevanje širjenja okužbe. Preberite več o zdravljenju bolezni v bolnišnici.

Podlage Gilbertovega sindroma so značilnosti telesa, ki jih povzroča genska mutacija v DNA. Zato manjka posebna metoda zdravljenja. Moral bi preprosto upoštevati določena pravila in pozorno spremljati zdravje.

Folk metode

V boju proti bolezni ne smemo izključiti in ljudskih metod. No čisto in izboljšati delo jeter choleretic jeter. Uporabljajo se naslednje rastline: kalendula, vrtnica, koruzna svila, drobovje.

Potrebno je poudariti nekaj receptov:

  • Stisnjeni sok se iztisne. Vzemite 15 ml dnevno 10 dni.
  • Mešana aloe, sladkorna pesa, korenje in redkev. Dodan je topljen med. Zmes se vzame v 2 žlici na dan. Hranite v hladilniku.
  • Pražena koruza svile. Zdravilo je treba jemati šestkrat na dan.

Ne smemo pozabiti, da se pred uporabo tradicionalnega zdravila vedno posvetujte z zdravnikom.

Preventivni ukrepi

Gilbertova bolezen ima genetsko naravo, zato preventivo ne more preprečiti stanja. To lahko zgolj zniža poslabšanje

Upoštevati je treba določena pravila:

  • Treba se je izogniti domačim dejavnikom, ki lahko negativno vplivajo na jetra.
  • Odpravite stresne situacije.
  • Prehrana je treba pregledati.
  • Zmanjšajte težke telesne napore.
  • Priporočljivo je uporabljati čisto vodo približno 2 litra na dan.
  • Če depresija ne poslabša stanja in se posvetuje s specialistom.

Zdravnikova priporočila za Gilbertov sindrom

Vsakemu bolniku dobijo klinična priporočila, katerih izvajanje olajša življenje bolniku veliko.

Ti so naslednji:

  • Izogibajte se neposredni sončni svetlobi.
  • Ne zanemarjajte zdravljenja nalezljivih bolezni, zlasti če se nanašajo na žolčnik in jetra.
  • Ocvrta hrana je prepovedana.
  • Postenje je prepovedano.
  • Izključite samozdravljenje, saj lahko pride do resnih posledic.

Če sledite tem priporočilom, bolezen ne prinese težav.

Napoved

Hiperbilirubinemija vztraja pri življenju, vendar verjetnost smrti ni. Spremembe jeter običajno ne napredujejo. Z ustreznim zdravljenjem s cordiaminom ali fenobarbitalom se količina bilirubina zmanjša.

Gilbertovega sindroma ni mogoče popolnoma odpraviti. Toda bolezen je po naravi prijazna in ne povzroča malignih motenj. Če sledite navodilom zdravnika in natančno spremljate trenutno stanje, obdobje odpusti traja več let. Simptomi ne bodo moteni.

Gilbertov sindrom

Gilbertov sindrom (po ICD-10 E80.4)

Gilbertov sindrom (preprosta družina cholehemia, ustavna hiperbilirubinemija, idiopatska nekonjugiran hiperbilirubinemija, nonhemolytic družina zlatenica) - pigmentozni steatoza, značilna zmerna prekinitvami povečanje vsebnosti niso vezani (posredno) bilirubina v krvi zaradi kršitve znotrajcelične prevoz bilirubina v hepatocitov na kraj njegove povezave z glukuronsko kislino, zmanjšanje stopnje hiperbilirubinemije pod delovanjem fenobarbitala in avtosomalnega prevladujočega tipa IAOD. To benigno, vendar kronično tečno bolezen je najprej diagnosticirala leta 1901 francoski gastroenterolog Augustin Nicolas Gilbert.

Najpogostejša oblika dedne pigmentirane hepatoze, ki jo odkrijemo pri 1-5% populacije. Sindrom je običajen med Evropejci (2-5%), Azijci (3%) in Afričani (36%). Bolezen se najprej kaže v adolescenci in mladosti, 8 do 10-krat večkrat pri moških.

V primeru patogeneze sindroma pride do krvavitve zajemanja bilirubina s pomočjo mikrosomov vaskularnega pola hepatocitov, kršitve njegovega transporta s glutation-S-transferazo, dajanja nekonjugiranega bilirubina mikrosomom hepatocitov, pa tudi neustreznosti encima v mikrosomu uridin difosfat glukuroniltransferaze. Posebna značilnost je povečanje vsebnosti nekonjugiranega bilirubina, ki je netopen v vodi, vendar dobro topen v maščobah, zato lahko sodeluje s fosfolipidi celičnih membran, zlasti možganov, kar pojasnjuje njegovo nevrotoksičnost. Obstajajo vsaj dve obliki Gilbertovega sindroma. Za eno od njih je značilno zmanjšanje očistka bilirubina v odsotnosti hemolize, druga na ozadju hemolize (pogosto latentna).

Za morfološke spremembe jeter je značilna maščobna distrofija hepatocitov in kopičenje rumenkasto-rjavega pigmentnega lipofuscina v jetrnih celicah, pogosto v središču lobulov vzdolž žolčevih kapilar.

Inducirji encimov hepatocitnega monoksidaze: fenobarbital in ziksorin (flumecinol) v odmerkih od 0,05 do 0,2 g na dan v obdobju 2-4 tednov. Pod njihovim vplivom se raven bilirubina v krvi zmanjša in dispeptični pojavi izginejo. V procesu zdravljenja s fenobarbitalom se včasih pojavijo letargija, dremavost in ataksija. V teh primerih je minimalna količina zdravila (0,05 g) predpisana pred spanjem, kar vam omogoča, da jo vzamete dolgo časa. Pri jemanju ziksorina obstaja dobra toleranca zdravila, odsotnost neželenih učinkov.

Obstaja dvom o Zixorinu: od leta 1998. njegova distribucija v Rusiji je prepovedana in proizvajalec (Gideon Richter) ga ne proizvaja več.

Med tednom lahko uporabite Kordiamin 30-40 kapljic 2-3 krat na dan. Zaradi velikega deleža bolnikov, ki razvijejo holecistitis in holelitiozo, je priporočljivo jemati infuzije holeretskih zelišč, redno izvajati tubule sorbitola (ksilitola), Karlovih vrelcev in soli Barbare. Če bilirubin doseže 50 μmol / l in ga spremlja slabo zdravje, je mogoče jemati fenobarbital v kratkem poteku (30-200 mg / dan za 2-4 tedne). Phenobarbital je del takih zdravil, kot so barboval, Corvalol in valocordin, zato nekateri raje uporabljajo te kapljice (20-25 kapljic 3-krat na dan), čeprav je učinek tega zdravljenja opazen le pri majhnem deležu bolnikov.

Odstranjevanje konjugiranega bilirubina (okrepljena diureza, aktivirani oglje kot adsorbent bilirubina v črevesju);

Vezava že krožečega bilirubina v krvi (dajanje albuma v odmerku 1 g / kg za 1 uro). Predvsem je priporočljivo dajati albumin pred nadomestno transfuzijo krvi;

Uničenje bilirubina, fiksiranega v tkivih, s čimer se sproščajo periferni receptorji, ki lahko vežejo nove dele bilirubina, preprečuje prodor skozi krvno-možgansko pregrado. To se doseže s fototerapijo. Največji učinek opazimo pri valovni dolžini 450 nm. Modre žarnice so učinkovitejše, vendar otežujejo opazovanje kože otroka. Vir fotografije je nameščen na razdalji 40 - 45 cm nad telesom. Oči morajo biti zaščitene.

Željo, da bi se izognili dejavnim dejavnikom (okužba, fizični in duševni stres, alkohol in hepatotoksična zdravila)

Dieta z omejitvijo ognjevzdržnih maščob in izdelkov, ki vsebujejo konzervanse.

Vitaminsko zdravljenje - še posebej vitamini skupine B.

Priporočena koleretna sredstva.

Remediacija kroničnih žarišč okužb in zdravljenje obstoječe patologije žolčnega trakta.

V kritičnih primerih - zamenjajte transfuzijo krvi.

Možni hepatoprotiki: Bonjigar, Kars, legalon, Hofitol, LIV-52.

Cholagogue med poslabšanjem

Klinično se je izkazal ne prej kot pri starosti 20 let. Pogosto se bolnik ne zaveda, da trpi zaradi zlatenice, dokler ni zaznan pri kliničnem pregledu ali med laboratorijskimi študijami.

Metode fizičnega pregleda

- zaslišanje - zgodovina ponavljajočih se epizod blage zlatenice, ki se pogosteje pojavlja po fizični prenapetosti ali nalezljivi bolezni, vključno z gripo, po dolgotrajnem postu ali po nizkokalorični prehrani, vendar pri bolnikih s hemolizo se bilirubin med postom ne poveča;

- pregled - subicterne sluznice in koža.

- popolna krvna slika;

- analiza urina;

- raven bilirubina v krvi - zvišanje celotne ravni bilirubina zaradi posredne frakcije;

- preizkus s stradanjem - zvišanje ravni bilirubina v ozadju lakote - v 48 urah pacient prejme hrano z energijsko vrednostjo 400 kcal / dan. Prvi dan testa na prazen želodec in dva dni kasneje določimo serumski bilirubin. Pri dvigovanju za 50-100% vzorca se šteje za pozitivnega.

- test s fenobarbitalom - zmanjšanje ravni bilirubina med jemanjem fenobarbitala z indukcijo konjugirnih jetrnih encimov;

- test z nikotinsko kislino - v / v uvajanju povzroči zvišanje ravni bilirubina z zmanjšanjem osmotske rezistence rdečih krvnih celic;

- test za blato za stercobilin - negativen;

- molekularna diagnostika: DNK analiza gena UDHTT (mutacija na ravni TATAA je odkrita v enem od alelov);

- krvni encimi: AsAT, AlAT, GGTP, ALP - navadno v normalni vrednosti ali nekoliko povišani.

Če obstajajo dokazi:

- beljakovine v serumu in njihove frakcije - lahko opazimo povečanje skupnih beljakovin in disproteinemije;

- protrombinski čas - v normalnih mejah;

- označevalci hepatitisa B, C, D - odsotnost označevalcev;

- test bromsulfaleina - zmanjšanje bilirubina pri 20%.

Instrumentalne in druge diagnostične metode

Obvezno: ultrazvok trebušnih organov - določitev velikosti in stanja jetrnega parenhima; velikost, oblika, debelina stene, prisotnost kamnov v žolčniku in žolčnih kanalih.

Če obstajajo dokazi: perkutana jetrna biopsija z morfološko oceno biopsije - za izključitev kroničnega hepatitisa, jetrne ciroze.

Če obstajajo dokazi: klinična genetika - preveriti diagnozo.

(Crigler-Nayarjev sindrom, Dabin-Johnson, Rotor), virusni hepatitis, mehanična in hemolitična zlatenica. Posebna značilnost Gilbertovega sindroma je družinska, nekonjugirana, nehemolitična (približno 2 oblika, od katerih je ena s latentno hemolizo?) Hiperbilirubinemija. Diferencialni diagnostični kriterij za odpravo viralnega hepatitisa je odsotnost serumskih markerjev replikativne in integrativne stopnje razvoja hepatitisa B, C in delta virusov. V nekaterih primerih je za odkrivanje biopsije jeter potrebno razlikovati med Gilbertovim sindromom in kroničnim hepatitisom z malo izrazito klinično aktivnostjo. Konjugirana hiperbilirubinemija, prisotnost tumorja, izračuni, strikture žolčnega sistema in trebušne slinavke, ki jih potrdijo ultrazvok, endoskopija, CT itd., So naklonjeni obstruktivni zlatenici.

Diferencialna diagnoza Gilbertovega sindroma s sindroma Dabin-Johnson in Rotor:

- Bolečine v desnem hipohondriju - redko, če obstaja - boleče.

- Srbeča koža je odsotna.

- Povečana jetra - navadno, ponavadi rahlo.

- Povečana vranica ni.

- Povečan serumski bilirubin - večinoma posredno (brez obvez)

- Povečani koproporpirini v urinu - št.

- Aktivnost glukuronil transferaze je zmanjšanje.

- Bromsulfalein test - pogosto norma, včasih rahlo zmanjšanje očistka.

- Biopsija jeter - normalna ali depozicija lipofuscin, maščobna degeneracija.

Skladnost z režimom dela, prehrane, počitka. Izogibajte se pomembnemu fizičnemu naporu, omejevanju tekočine, postu in hiperinsolaciji. Pri prehrani pacientov, zlasti v obdobju poslabšanja, je priporočljivo omejiti maščobne meso, ocvrte in pikantne jedi, začimbe, konzervirane hrane. Pitje alkohola je nesprejemljivo. Gilbertov sindrom ni razlog za zavrnitev cepljenja.

Napoved je ugodna. Hiperbilirubinemija traja življenje, vendar ni povezana s povečanjem smrtnosti. Napredne spremembe v jetri se običajno ne razvijejo. Pri zavarovanju življenja teh ljudi so razvrščeni kot običajno tveganje. Pri zdravljenju fenobarbitala ali kordiamina se nivo bilirubina zmanjša na normalno vrednost. Bolnike je treba opozoriti, da se lahko pojavijo zlatenica po medtoknih okužbah, ponavljajoči se bruhanju in preskakanih obrokih. Opazili smo visoko občutljivost bolnikov na različne hepatotoksične učinke (alkohol, veliko zdravil itd.). Morda razvoj vnetja v žolčnem traktu, bolezni žolčnika, psihosomatskih motenj. Starši otrok s tem sindromom se morajo posvetovati z genetiki, preden načrtujejo novo nosečnost. Enako bi bilo treba storiti, če se v bližnjih sorodnikih diagnosticira relativec o otrocih.

Gilbertov sindrom

RCHD (republiški center za razvoj zdravja, Ministrstvo za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Arhiv - Klinični protokoli Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan - 2010 (sklep št. 239)

Splošne informacije

Kratek opis


Protokol "Gilbertov sindrom"

ICD-10: E 80.4

Razvrstitev

Obstaja ena glavna diagnoza.

Diagnostika


Pritožbe in anamneza
Zmerna zlatenica z občasnim poslabšanja fizičnega ozadju napetosti, vročinske bolezni, napake v prehrani, psihični stres, stradanje, zdravilnimi obremenitve (levometsitin, prednizolon, vitamin K).
Prisotnost sorodnikov s periodično hiperbilirubiemijo.
sindrom astenična-vegetativni: razdražljivost, utrujenost, potenje, psiho-čustveno labilnost, manj dispepsije simptomi kot so izguba apetita, slabost, bolečine v desnem zgornjem kvadrantu ali epigastriju.


Fizični pregled: zlatenica kaže kot ikteričnih beločnice, ikteričnih obarvanje kože, le pri posameznih bolnikih, ki so mat ikteričnih obarvanost predvsem osebe ušesih, trdega neba, kot tudi na področjih aksilarna, dlani, stopala.
Cholemija je lahko brez zlatenice. Pri nekaterih bolnikih - vekalno kanthelazmo, razpršene pigmentne lise na koži.
Jetra običajne konsistence izhlapi iz hipohondrija za 1,5-3,0 cm v 20%, vranica ni otipljiva. Številni bolniki imajo večkratno stigmatsko disemigogenezo.


Laboratorijske študije: v OVK ima 40% visoko vsebnost hemoglobina (140-150,8 g / l), eritrocitov 4,9-5,8 x 10 12 l. 15% - retikulocitoza. V biokemijski analizi krvne indirektne hiperbilirubinemije (18,81-68,41 μmol / l).


Instrumentalne študije: ultrazvok trebušnih organov - reaktivne ali difuzne spremembe v jetrih.


Indikacije za posvetovanje s strokovnjaki:

3. Infekcijski bolnik - hepatolog (če je naveden).


Najmanjši pregled pri pošiljanju v bolnišnico:

1. Ultrazvočni pregled trebnih organov.

2. ALT, AST, bilirubin.

3. Iztrebki na jajčnikih helmintov.

4. Strganje za enterobiasis.


Seznam glavnih diagnostičnih ukrepov:

1. Izpolnite krvno sliko (6 parametrov).

2. Ultrazvok trebušnih organov.

3. Določitev bilirubina in njegovih frakcij.

4. Določanje skupnih beljakovin.

5. Določanje proteinskih frakcij.

6. Določitev holesterola.

7. Določanje alkalne fosfataze.

8. Izvesti timol test.

9. Določanje železa.

10. Iztrebki na jajčnikih helmintov.

11. Strganje za enterobiozo.

14. Infekcijski hepatolog (če je naveden).


Dodatne diagnostične študije:

1. Koagulogram (protrombinski čas, fibrinogen, plazemska hematokritna fibrinolitična aktivnost).

2. Opredelitev retikulocitov.

3. Opredelitev ALT.

4. Opredelitev AST.

6. Opredelitev kreatinina.

7. Zaustavitev definicije. dušik.

8. Splošna analiza urina.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza dedne pigmentirane hepatoze

Poglavje 6. Bolezni jeter

E80.4. Gilbertov sindrom.

Gilbert sindrom - pigmentni steatoze (preprosta družina cholehemia, ustavna hiperbilirubinemija, idiopatska nekonjugirani hiperbilirubinemija, družinska niso hemolitični zlatenica) z avtosomno dominantno način dediščine, ki je označen s prekinjenim zmerno povečanje vsebnosti nevezanega (posredne) bilirubin. Sindrom so najprej opisali francoski zdravniki A.N. Gilbert in P. Lereboullet leta 1901

To je najpogostejša oblika dedne pigmentirane hepatoze, ki jo odkrijemo pri 2-5% populacije. Med belci je prevalenca sindroma 2-5%, med mongoloidi - 3%, med negroidi - 36%. Bolezen se kaže v adolescenci in se pojavlja skoraj v življenju. Pri moških je pogostejši.

Etologija in patogeneza

Sindrom povzroči mutacija v genu UGT1A1, ki kodira encim uridin difosfat glukuronil transferazo (UDPT). V patogenezi sindroma so naslednje povezave:

• kršitev ujetja bilirubina s pomočjo mikrosomov vaskularnega stebra hepatocitov;

• prekinitev transporta bilirubina s pomočjo glutation-8-transferaze, ki prenaša nekonjugirani bilirubin v hepatocitne mikrosome;

• Inferiornost encima mikrosoma UDVHT, s katerim je bilirubin konjugiran z glukuronskimi in drugimi kislinami.

V Gilbert sindrom UDFGT se aktivnost zmanjša le za 10-30% v primerjavi z normativom, glavni zajemanje motnje pomen bilirubina hepatocitov, ki je povezana z nepravilnost permeabilnosti membrane in intracelularno prevoz napak proteina.

Izmenjava bilirubina je sestavljena iz njenega transporta v krvni plazmi, zajetja v jetrih, konjugacije, izločanja žolča (slika 6-1).

Okoli 250-300 mg nekonjugiranega bilirubina se dnevno proizvaja v človeškem telesu: 70-80% te količine je posledica dnevne razgradnje hemoglobina rdečih krvnih celic; 20-30% se tvori iz heme beljakovin v kostnem mozgu ali v jetrih. V enem dnevu se približno 1% rdečih krvnih celic v krvi razpade v zdravi osebi.

Bilirubin, ki je tvorjen v celicah retikuloendotelija, je toksična spojina. Imenovan je nekonjugiran, posreden ali prost, nevezan bilirubin (zaradi specifičnosti reakcije pri njegovi določitvi) je v vodi netopen. Zato je v krvni plazmi prisotna v obliki spojine z albuminom. Kompleks albumin-bilirubin preprečuje vstop bilirubina skozi glomerularno membrano v urin.

S pretokom krvi indirektni bilirubin vstopi v jetra, kjer se ta oblika bilirubina pretvori v manj toksično obliko - direktni (vezani, konjugirani) bilirubin. Obe frakciji sestavljata celoten bilirubin.

V jetrih je nekonjugiran bilirubin ločen od albumina pri mikrovilski ravni hepato-

Sl. 6-1. Izmenjava in bilirubin injekcija

citi, zajemanje z intrahepatičnim beljakovinam. Konjugiranje bilirubina s tvorbo mono- in diglukuronida (konjugiran bilirubin) zagotavlja UDPHT.

Izolacija bilirubina v žolču je zadnja stopnja izmenjave pigmentov in poteka skozi citoplazemske membrane hepatocitov.

Žolču konjugiran bilirubin tvorbo makromolekulski kompleks s holesterolom, fosfolipidi in žolčnih soli. Nadalje žolčnih vstopi v dvanajsternik ter tanko črevo, kjer transformirane v urobilinogen, katerega del se absorbira skozi črevesno steno vstopi v veni porte in pretok krvi prenesemo v jetrih (enterohepatični obtok), ki je popolnoma uničeno.

Glavna količina urobilinogena iz tankega črevesja vstopi v debelo črevo, kjer se pod delovanjem bakterij spremeni v stercobilinogen in se izloca v blato. Količina fekalnega stercobilina in stercobilina se giblje od 47 do 276 mg / dan, odvisno od telesne teže in spola.

Manj kot 2% bilirubina se v urinu izloči kot urobilin.

Majhna žilavost, vključno z ikterično sklero, je glavni simptom bolezni. V nekaterih primerih pride do obarvanja kože (slika 6-2, a), še posebej noge, dlani, nasolabijski trikotnik, pazduhe.

Sl. 6-2. Gilbertov sindrom: a - pacient - udeleženec natečaja za lepoto; b - ultrazvok: ni sprememb; v - macrodrug jeter z akumulacijo lipofusina

Bolnike je treba pregledati na dnevni svetlobi. Z električno svetlobo je barva kože izkrivljena in se lahko napačno razlaga.

Žilavost kože in vidne sluznice postane dobro opazna, ko raven bilirubina v krvnem serumu doseže 43-50 μmol / l in več.

Rumenost in hiperbilirubinemija sta v naravi prekinitveni, zato so ti simptomi le redki trajni. Stres (na primer med pregledi ali ko se veliko telesnih napetosti pojavi pri dvigovanju uteži) prispeva k pojavu zlatenice in povečuje ikteričnost sklerje. Simptome povečajo razne operacije, kataralne bolezni, nepravilna prehrana, post, pitje alkohola in nekatere vrste zdravil. Celoten bilirubin v Gilbertovem sindromu se giblje od 21 do 51 μmol / l in periodično narašča na 85-140 μmol / l.

V polovici primerov se pojavijo dispeptićne motnje: napenjanje, moteno blato, slabost, beljenje, pomanjkanje apetita. Pojav zlatenice lahko spremlja nelagodje v jetrih in šibkost.

Sindrom je povezan s displazijo vezivnega tkiva (pogosto pri tipih Marfan in Ehlers-Danlosovih sindromov).

Diagnoza bolezni vključuje testiranje.

Test za vsebnost bilirubina v krvnem serumu, ki se povečuje na ozadju posta. Pacient prejme prehrano 2 dni, energijska vrednost pa ne presega 400 kcal / dan. Določitev ravni bilirubina v krvnem serumu opravite na prazen želodec in po 48 urah. Vzorec je pozitiven, če je njeno povečanje

Preskus s fenobarbitalom - raven bilirubina se zmanjša med jemanjem fenobarbitala z indukcijo konjugiranih jetrnih encimov.

Preskus z nikotinsko kislino - intravensko dajanje zdravila povzroča zvišanje ravni bilirubina z zmanjšanjem osmotske rezistence eritrocitov.

Rezultat analize blata za stercobilin je običajno negativen.

Jetrni testi, zlasti ravni AST, ALT, alkalne fosfataze in drugih encimov, so praviloma v normalnem obsegu ali nekoliko povišani. Pojavi se lahko povečanje skupnih beljakovin in disproteinemije; protrombinski čas - v normalnih mejah. Markerji hepatitisa B, C, D so odsotni.

Molekularna diagnostika vključuje DNA analizo gena PDHGT.

Uporaba ultrazvokov trebušnih organov za določitev velikosti in stanja jetrnega parenhima (slika 6-2, b); dimenzije, oblika, debelina sten, možni kamni v žolčniku in žolčnem kanalu.

Če obstajajo znaki za izključitev kroničnega hepatitisa (CG) in ciroze jeter, se perkutana jetrna biopsija opravi z morfološko oceno biopsije.

Za morfološke spremembe jeter je značilna maščobna distrofija hepatocitov in kopičenje rumenkasto rjavega pigmenta lipofusina v njih, običajno v središču lobulov vzdolž žolčnih kapilare (slika 6-2, c).

Diferencialna diagnoza se izvaja z vsemi vrstami hiperbilirubinemije (tabela 6-1), hemolitična anemija, prirojena ciroza jeter in hepatitisa, atrezija žolčnih kanalov ali tankega črevesja itd.

Tabela 6-1. Diferencialna diagnoza dedne hepatoze

Bolniki navadno ne potrebujejo posebnega zdravljenja, saj Gilbertov sindrom ni bolezen, ampak posameznik, genetsko določena značilnost organizma. Glavni pomen je spoštovanje načina študija, dela, počitka, prehrane.

Alkoholne pijače in maščobna živila so zelo nezaželeni, fizični preobremenitve (profesionalni športi), insolacija, dolgi odmori med obroki in omejevanje tekočine niso priporočljivi.

Komponente terapije in preprečevanje poslabšanja Gilbertovega sindroma:

• izključitev dejavnih dejavnikov (okužbe, fizični in duševni stres, uporaba hepatotoksičnih zdravil in alkohola);

Epizoda zlatenice se lahko razreši brez uporabe zdravil.

Če raven bilirubina doseže 50 μmol / l in jo spremlja slabo zdravje, je možno jemati fenobarbital v kratkem poteku (1,5-2,0 mg / kg ali 30-200 mg / dan v dveh odmerkih 2-4 tedna). Phenobarbital (luminalna *) je del takih zdravil, kot so Corvalol *, Barboval *, Valocordin *, zato včasih raje uporabljajo ta zdravila (20-30-40 kapljic 3-krat na dan v enem tednu),

čeprav je učinek takega zdravljenja opazen le pri majhnem deležu bolnikov. Z inducirajo encim monooksidaznoy hepatocitni sistem razen fenobarbital, iz ziksorin (flumetsinol *) Ti mladostniki odmerka 0.4- 0.6 g (4-6 kapsul) 1 krat na teden ali 0,1 g 3-krat na dan v roku 2-4 tednov Pod vplivom teh zdravil se raven bilirubina v krvi zmanjša, simptomi dispepsije izginejo, vendar se med zdravljenjem pojavijo letargija, zaspanost in ataksija. V takšnih primerih je ta zdravila predpisana v minimalnih odmerkih pred spanjem, kar vam omogoča, da jih vzamete dolgo časa.

Glede na to, da velik delež bolnikov s razvoj holecistitis in žolčnih kamnov, priporočajo prejemajo infuzije choleretic zelišč periodično tyubazh sorbitol (ksilitol), Carlsbad soli, itd Prikaz gepatoprotektory :. zdravila ursodeoksiholično kisline (ursosan * ursofalk *), fosfolipidi (Essentiale *), silibinin (Karsil *), ekstrakt sadja iz mleka iz česana (legalon 70 *), izvleček listnatih listov artofoksa (hofitol *), Liv 52 *; holeretika: holagol *, holenzim *, alohol *, berberin *, holoza *; vitaminsko zdravljenje, še posebej vitamini skupine B.

Odstranjevanje konjugiranega bilirubina je možno s pomočjo izboljšane diureze, uporabe aktivnega oglja, adsorbiranja bilirubina v črevesju.

Termična fizioterapija na jetrni površini je kontraindicirana.

S fototerapijo se uniči bilirubin, fiksiran v tkivih, s čimer se sproščajo periferni receptorji, ki lahko vežejo nove dele bilirubina in preprečujejo prodiranje skozi krvno-možgansko pregrado.

Preprečevanje vključuje spoštovanje dela, prehrane, počitka. Izogibajte se pomembnemu fizičnemu naporu, omejevanju tekočine, postu in hiperinsolaciji. Uporaba alkohola, hepatotoksičnih zdravil je nesprejemljiva.

Gilbertov sindrom ni razlog za zavrnitev cepljenja.

Obvezna rehabilitacija kroničnih žarišč okužb in zdravljenje obstoječe patologije žolčnega trakta.

Napoved je ugodna. Hiperbilirubinemija traja za življenje, vendar je ne spremljajo progresivne spremembe v jetrih in povečanje smrtnosti. Pri življenjskem zavarovanju so takšni ljudje razvrščeni kot običajno tveganje. Pri zdravljenju fenobarbital se nivo bilirubina zmanjša na normalne vrednosti. Morda razvoj vnetja v žolčnem traktu, JCB, psihosomatskih motenj.

Starši otrok s tem sindromom se morajo posvetovati z genetiki, preden načrtujejo novo nosečnost.

Enako je treba storiti, če so s tem sindromom diagnozirani sorodniki para, ki načrtujejo otroke.

FATIALNO DEGENERACIJA ŽIVALI

K76.0. Maščobna degeneracija jeter.

Hepatoza (steatoza jeter, brezalkoholni steatohepatitis) je skupina bolezni jeter, ki temeljijo na metabolni motnji hepatocitov in razvoju distrofičnih sprememb celic jeter brez vnetja ali blagega vnetja.

V zadnjih letih se je pojavnost maščobne degeneracije jeter znatno povečala, predvsem zaradi povečane razširjenosti debelosti. Med bolniki, ki so jemali biopsijo jeter, je bilo ugotovljenih približno 7-9% primerov hepatoze v zahodnih državah in 1-2% na Japonskem.

Etologija in patogeneza

Vzroki bolezni velja debelosti, diabetesa, dislipidemija, siljenjem, pomanjkanje beljakovin v prehrani, prirojene napake pomanjkanja β-oksidacije maščobnih kislin α-1-antitripsina pomanjkljivosti, izpostavljenosti toksični za jetra, vključno z alkoholom in drugimi. Steatoze lahko kot samostojna bolezen in pojav drugih bolezni.

Prekomerno kopičenje maščob v jetrnem tkivu (v hepatocitih in Ito celicah) je lahko posledica prve izpostavljenosti (slika 6-3, a, d) - nasičena z lipidi, preprostimi ogljikovi hidrati in visoko kalorično hrano:

• povečanje vnosa maščobnih kislin v jetrih;

• zmanjšanje stopnje β-oksidacije prostih maščobnih kislin v jetrih mitohondrije;

• povečana sinteza maščobnih kislin v jetrih mitohondrije;

• zmanjšanje sinteze ali izločanja lipoproteinov zelo nizke gostote in izvoza trigliceridov v njihovi sestavi.

Posledica kršitve prehrane so rezistenca na insulin in maščobna infiltracija jeter.

Drugi učinek (glej sliko 6-3, d) pomeni kršitev odstranjevanja lipidov iz jeter, kar se zgodi, ko se število snovi, vključenih v njihovo predelavo (beljakovine, lipotropni faktorji) zmanjša. Tvorba fosfolipidov iz maščob, β-lipoproteinov in lecitina je poslabšana. V patogenezi so pomembni dejavnik tumorske nekroze-α, endotoksin, imunski dejavniki. Menijo, da so ne glede na vzroke steatoze osnove vnetnih nekrotičnih sprememb v jetrih univerzalni mehanizmi. Kot zelo reaktivne spojine so proste maščobne kisline substrat za peroksidacijo lipidov. Oblikovani prosti radikali povzročajo uničenje lipidov, beljakovinskih sestavin membran, receptorjev v jetrih itd., Kar povzroča nadaljnje spremembe v jetrih.

Obstaja pigmentna in maščobna hepatoza. Najpogosteje izraz "hepatoza" pomeni maščobno hepatozo (steatozo), saj je pigmentna hepatoza precej manj pogosta in se zdravi ločeno (glejte "Redki sindromi"), z izjemo Gilbertovega sindroma.

Klinična slika in diagnoza

V začetnih fazah so simptomi minimalni. Praviloma je potek bolezni skrit, obstaja samo povečanje aktivnosti jetrnih transaminaz in hepatomegalije. Pri mnogih bolnikih se naključno odkrije nenormalno delovanje jeter med preiskavo drugih bolezni. Obstaja minimalna ali zmerno izrazita aktivnost vnetja v jetrih, ugotovljena med biokemičnimi študijami krvnega seruma. Vendar pa brez zdravljenja lahko opazimo prehod na cirozo jeter in se pojavnosti odpovedi jeter postopoma povečujejo.

Steatoze pogosto sklep zdravniki ultrazvočni diagnozo na osnovi karakterističnih značilnosti: enotno povečanje jetrih, difuzni poveča svojo ehogenost (včasih izraženo) ob ohranjanju homogenosti, čeprav je napredovanje postopka je značilna zrnatost parenhima, ki označuje začetek razvoja steatohepatitis in hepatitis (sl. 6-3, b).

Glede na morfološke študije, steatohepatitis - (. Slika 6-3 leta) prekomernega kopičenja trigliceridov v jetrih, ki jo spremljajo poškodbe celičnih membran in drugih organel hepatocite, vnetje, fibrozoobrazovaniem do ciroze.

Sl. 6-3. Jetrne funkcije in bolezni: a - sodelovanje z jetri v metabolizmu lipidov; b - ultrazvok: hepatomegalija in povečana ehogenost v jetrih; v - makroprepparacija: steatoza jeter; g - postopno nastanek jetrne patologije

Dietna terapija je trajna in varna metoda zdravljenja maščobnih jeter.

Da bi normalizirali oksidacijo maščobnih kislin v mitohondrijih, izboljšali transport trigliceridov iz jeter, zmanjšali procese lipidne peroksidacije, predpisovali zdravila, ki izboljšujejo metabolizem lipidov - hepatoprotektri, vitamin B12, folna kislina, tioctična kislina (lipojska kislina *) itd.

Temelj primarne preventive je zdrav način življenja in zdrave prehrane (slika 6-4). Priporoča se zadostna fizična aktivnost.

Sl. 6-4. Živilska piramida v maščobni jetri

Klinično opazovanje je opisano spodaj (glejte "Preprečevanje kroničnega hepatitisa").

Z izjemo vzročnih dejavnikov in pravočasnega zdravljenja je možna izterjava, vendar se hepatoza lahko pretvori v kronični hepatitis in cirozo (glejte sliko 6-3, d).

K73 Kronični hepatitis.

Kronični hepatitis je skupina bolezni, ki jih spremlja razvoj difuznega vnetnega procesa v jetrih, ki traja več kot 6 mesecev, potrjeno z biokemičnimi kazalci, rezultati morfološke študije jeter, pa tudi specifični markerji v serumu v krvi.

Prevalenca kroničnega hepatitisa ni natančno ugotovljena zaradi velikega števila izbrisanih in asimptomatičnih oblik, pomanjkanja študij prebivalstva. Kronični virusni hepatitis (CVH), ki ga povzroča obstojnost virusa hepatitisa B (29,2%), C (33,3%), kroničnega hepatitisa B + C (16,7%), manj pogosto B + D (4,1% %), D + G (največ 2%). Hepatitis neznane etiologije je odkrit v 16,7% primerov.

Sodobna klasifikacija hepatitisa je predstavljena v tabeli. 6-2. Glede na etiologijo naslednjih vrst hepatitisa.

• Specifični virusni hepatitis. Glavne oblike takega hepatitisa so hepatitis A, B in C. Hepatitis D je manj pogost na svetu. Hepatitis E ostaja glavni problem v državah v razvoju. Opisani so bili tudi drugi virusi hepatitisa (G, TTV itd.), Vendar je njihov klinični pomen majhen.

• Nevpecičen virusni hepatitis povzroči skupina virusov, ki lahko vplivajo na jetra in druge organe. Na primer, virus nalezljive mononukleoze (virus Epstein-Barr) selektivno vpliva na celice retikuloendotelijskega sistema (ki se klinično manifestira v obliki angine, hipersplenizma, hepatitisa itd.). Adenovirus povzroči faringokonjunktivno zvišano telesno temperaturo, akutno pljučnico in hepatitis. Herpes simplex virus - okužba AIDS indikatorja.

• hepatitis - manifestacija etiološko neodvisne bolezni (z leptospirozo, psevdotuberkulozo).

• hepatitis, povezan z uporabo zdravil - toksično-alergijski in zdravilni hepatitis. Alkoholni hepatitis je kombinirana lezija z acetaldehidom in drugim dejavnikom.

• Nezavestni reaktivni hepatitis - reakcija jetrnih celic na patologijo sosednjih organov: trebušna slinavka, žolčnik, dvanajsternik. Reaktivni hepatitis se razvije pri bolnikih s kroničnim pankreatitisom, dvanajstnikom YAB.

• Med avtoimunskimi oblikami kroničnega hepatitisa so bile ugotovljene tri vrste bolezni (glejte tabelo 6-2).

• Številne redke bolezni jeter imajo lahko klinične in histološke značilnosti kroničnega vztrajnega hepatitisa:

- primarna žolna ciroza;

- primarni sklerozirajoči holangitis;

Faza fibroze se ugotovi na podlagi patološke morfološke študije vzorcev biopsije jeter (Tabela 6-3), približno glede na podatke ultrazvoka (Tabela 6-4).

Tabela 6-2. Klasifikacija kroničnega hepatitisa (International Expert Group, Los Angeles, 1994)

* Ustanovljen glede na rezultate histološkega pregleda jetrnega tkiva in približno - glede na stopnjo aktivnosti ALT in AST (1,5-2 norme - minimalno, 2-5 normativov - nizko, 5-10 normativov - zmerno, nad 10 normami - izraženo). ** Ustanovljena na podlagi morfološke študije jeter in približno glede na ultrazvočne podatke.

Tabela 6-3. Indeks histološke aktivnosti hepatitisa B v točkah (Knodell RJ et al., 1994)

Opomba: 1-3 točke - najmanjša stopnja aktivnosti kroničnega hepatitisa; 4-8 - kronični hepatitis zmerne resnosti; 9-12 točk - zmeren kronični hepatitis; 13-18 točk - hudi kronični hepatitis.

Tabela 6-4. Ultrazvočna merila za stopnje jetrne fibroze pri otrocih s kroničnim hepatitisom

Mešani hepatitis je ugotovljen kot glavna diagnoza ob prisotnosti istočasne replikacije dveh vrst virusov in več. Pri ponovitvi ene in vključevanju druge, so ugotovljeni glavni hepatitis in sočasni.

Kronični virusni hepatitis

B18 Kronični virusni hepatitis.

818.0. Virusni hepatitis B je kroničen z D-agensom.

818.1. Virusni hepatitis B je kroničen brez D-agenta.

818.2. Virusni hepatitis C je kroničen.

818.8. Virusni hepatitis kronični drugi.

818.9. Virusni hepatitis je kroničen, nedoločen. V več kot 70% primerov so hepatotropni virusi B, C in D vzrok kroničnega hepatitisa. Na svetu je okuženih z virusom hepatitisa B 350-400 milijonov ljudi, vsako leto pa zaradi bolezni, povezanih s virusnim hepatitisom B (HBV), umre okoli 1 milijon ljudi,. Prevalenca okužbe s HBV v različnih državah znaša od 0,1 do 20%. Tveganje akutne okužbe s HBV se kronično zmanjšuje s starostjo: s perinatalno okužbo doseže 90%, pri okužbi pri starosti 1-5 let - 25-35% in pri okužbi z odraslimi - manj kot 10%.

Etologija in patogeneza

Mehanizem tvorbe, diagnoza hepatitisa B in C so predstavljeni na sl. 6-5. Virusni hepatitis B (8 glavnih genotipov - AH) je odkrit v krvi in ​​drugih bioloških tekočinah (seme, slinavka, nazofaringealna sluz), ki se prenašajo s štirimi glavnimi načini:

• perinatalni (od matere do otroka v obdobju pred rojstvom in v delovnem času);

• parenteralno (skozi kri);

• horizontalno (s tesnim stikom z gospodinjstvom ali z okuženimi skupnimi predmeti, predvsem v zgodnjem otroštvu).

Pri otrocih je glavna pot prenosa virusnega hepatitisa B perinatalna. Če je noseča ženska nosilec virusnega hepatitisa B (in poleg tega je HBeAg pozitiven), je verjetnost okužbe novorojenčka z razvojem nosilca virusa 90%. Kot odrasli, 25% teh otrok umre zaradi kronične odpovedi jeter ali raka jeter. Čeprav HBsAg, HBeAg in DNA viralnega hepatitisa B najdemo v materinem mleku, vrsta hranjenja ne vpliva na tveganje prenosa virusnega hepatitisa B. Drugi dejavniki tveganja za hepatitis B so:

- transfuzija krvi in ​​/ ali njenih sestavin;

- injiciranje drog, tetovaže, prebadanje in druge invazivne postopke na koži;

- nezaščiten penetracijski spol, zlasti analni in vaginalni spol;

- delo v zdravstvenih ustanovah;

V regijah z nizko endemičnostjo okužbe s HBV je največja incidenca pri mladostnikih in mladostnikih. Najpogostejši načini prenosa viralnega hepatitisa B v teh skupinah so spolni in parenteralni (z nevarnimi injekcijami zdravila, zlasti s ponovno uporabo injekcijskih brizg za enkratno uporabo).

Kronični hepatitis B (CHB) se domneva, da je primarna kronična bolezen ali bolezen, ki se pojavi po izčrpanih ali subkliničnih oblikah akutne okužbe.

- začetno ali imunsko strpnost;

- imunski odziv (replikativni), ki ima izrazito klinično in laboratorijsko aktivnost;

DNK virusa hepatitisa B (DNA HBV) ne povzroča citolize. Poškodbe hepatocitov so povezane z imunskimi odzivi, ki se pojavijo kot odgovor na obtočne virusne in jetrne antigene. V drugi fazi replikacije virusov so virusni antigeni izraženi: HBsAg (površina), HBcAg, (jedrska), HBeAg (slika 6-5, a), imunski odziv je bolj izrazit, kar povzroča masivno nekrozo jetrnega parenhima in nadaljnjo mutacijo virusa.

Replikacija virusa hepatitisa B je možna tudi zunaj jeter - v celicah kostnega mozga, mononuklearnih celicah, ščitnici in žlezah slinavke, ki povzročajo ekstrahepatične manifestacije bolezni.

Poti prenosa kroničnega hepatitisa C (CHC) so podobne tistim v CHB. Za razliko od virusnega hepatitisa B ima virus hepatitisa RNA neposreden hepatotoksičen učinek. Posledično je replikacija virusa in njegova obstojnost v telesu povezana z dejavnostjo in napredovanjem hepatitisa. Zanimivo je, da je virusni hepatitis C sposoben blokirati apoptozo (programirana smrt) celic, na katere vpliva, da bi lahko dolgo ostali v človeškem telesu. Apoptoza je normalen proces, ki razbremeni telo "obrabljenih" ali obolelih celic. Beljakovine, ki so kodirane v genotipu virusnega hepatitisa C, znanem kot NS5A, blokirajo odpiranje kalijevih kanalov v jetrnih celicah, ščitijo svoje "zavetišča" pred naravno smrtjo in se dolgo časa zadržujejo v človeškem telesu. Življenjski cikel virusnega hepatitisa C je predstavljen na sl. 6-5, b.

Sl. 6-5. Kronični hepatitis C in B: a - diagnoza hepatitisa C in B in dinamika seroloških markerjev hepatitisa B; b - življenjski cikel virusa hepatitisa C

Krivični povzročitelj kroničnega hepatitisa D (HGO) je delec, ki vsebuje RNA, katerega zunanja lupina je predstavljena s HBsAg. V središču delca je antigen virusa hepatitisa D. Delta virus se lahko pomnoži v jetrnih celicah le v prisotnosti virusnega hepatitisa B, saj se njegovi proteini izločajo iz celice delta virusa delta. Bolezen poteka istočasno z virusnim hepatitisom B, kot so superinfekcija tuljav.

Klinična slika kroničnega hepatitisa je šibka in nespecifična. Asimptomatski tečaj je opazen pri 25% bolnikov. Formiranje kroničnega hepatitisa se pogosto pojavi pri izidu akutnega hepatitisa, ki se pojavlja v obliki atipičnih (izbrisanih, anikteričnih, subkliničnih) oblik in zelo redko v primeru očitnih (ikteričnih) oblik akutnega hepatitisa. Akutna faza hepatitisa in pojav kliničnih simptomov kronične oblike bolezni sta razdeljeni 5 let ali več.

Klinične manifestacije kroničnega hepatitisa so odvisne od starosti otroka v času okužbe, resnosti morfološke

spremembe v jetrih, faza nalezljivega procesa (replikacija, integracija), premorbidno ozadje. Pri otrocih je v primerjavi z odraslimi redka uporaba holestatične variante kroničnega hepatitisa; v prisotnosti holestaze je treba izključiti prirojene abnormalnosti znotraj ali zunajhepatičnih prehodov, pomanjkanje α-1-antitripsina, cistično fibrozo. Glavni sindromi bolezni so podani v tabeli. 6-5.

Tabela 6-5. Glavni sindromi kroničnega virusnega hepatitisa

Ekstrahepatične manifestacije, povezane z ekstrahepatično replikacijo virusa, bolj značilne za CHC, lahko kažejo ponavljajoči se dermatitis, hemoragični vaskulitis, glomerulonefritis, artropatijo, tiroiditis, Sjogrenov sindrom, pankreatopatijo. Ekstrahepatični manifesti se najpogosteje pojavijo v puberteti, dekleta razvijejo endokrine motnje, fantje razvijajo glomerulonefritis in druge bolezni.

Ekstrahepatični manifesti vključujejo vaskularne spremembe (Tabela 6-6, slika 6-6). Pri otrocih so veliko manj pogosti, njihova prisotnost zahteva obsežno študijo funkcij jeter.

Tabela 6-6. Vaskularne ekstrahepatične manifestacije pri kroničnem hepatitisu

Sl. 6-6. Vaskularne ekstrahepatične manifestacije pri kroničnem hepatitisu: a - telangiectasia; b - kapilarna; palmarnega eritema

Posebne metode. Z uporabo encimsko vezanega imunosorbentnega testa (ELISA) so zaznani glavni markerji CG, pri čemer se s pomočjo polimerazne verižne reakcije (PCR) odkrije virus DNA ali RNA (Tabela 6-7; Slika 6-5, a).

Tabela 6-7. Markerjeva diagnoza kroničnega hepatitisa B in C

Serološki markerji virusnega hepatitisa B se uporabljajo za ugotovitev diagnoze in stanja bolezni.

Antigeni so bili predstavljeni zgoraj (glej sliko 6-5, a). Protitelesa proti površinskemu antigenu virusa (anti-HBsAg) se pojavijo v krvi po 3-6 mesecih in vztrajajo več let ali, po možnosti, za celo življenje. Njihovo odkrivanje kaže na predhodno okužbo ali prejšnje cepljenje.

Jedrski antigen (HBcAg) v krvi običajno ne kroži, vendar se protitelesa, ki se pojavijo v zgodnjih fazah bolezni, njihov titer hitro doseže največ, nato pa se postopoma zmanjšuje (vendar ne izgine v celoti). Najprej se pojavijo protitelesa IgM razreda (anti-HBcAg IgM), nato se pojavi IgG. Antigen E (HBeAg) se pojavlja v krvi za kratek čas ob pojavu bolezni, ki jo spremlja produkcija protiteles proti njej (anti-HBe).

Za kronično okužbo s HBV je značilna prisotnost HBsAg in anti-HBcAg IgG v krvi.

V CHC so poleg viremije (HCV RNA) odkrite protitelesa razredov IgM in IgG. Zunaj poslabšanja RNA, CHC in anti-HCV IgM niso odkrili, vendar protitelesa razreda IgG ostajajo (glejte Tabelo 6-7).

Nespecifične metode vključujejo biokemične, imunološke teste in instrumentalne študije.

Biokemijski testi ne prenašajo informacij o etiologiji bolezni, temveč odražajo naravo poškodbe jeter in stanje njegove funkcije. Te vključujejo:

• povečana raven jetrnih encimov: pri CG je zvišanje ALT bolj izrazito od AST, ki je povezano z različno lokalizacijo encimov (ALT - v citoplazmi, AST - v mitohondriji), s cirozo, nasprotno, aktivnost AST prevladuje nad ALT; povečanje takih encimov kot laktat dehidrogenaze, γ-glutamiltranspeptidaze,

• poslabšanje metabolizma maščob in pigmentov: povečanje neposredne frakcije bilirubina, celotnega holesterola, β-lipoproteinov, alkalne fosfataze, aktivnosti 5-nukleotidaze;

• krvavitev beljakovinske sintetične funkcije jeter: zmanjšanje skupnih beljakovin, povečanje preizkusa timolov, zmanjšanje sublimnega vzorca, zmanjšanje protrombinskega nivoja, obstojna disproteinemija zaradi povečanja globulinskih frakcij, zlasti γ-globulinov, in zmanjšanje albumina.

Biokemični sindromi, ki odražajo poslabšano delovanje jeter, so predstavljeni v poglavju 1 (glejte tabelo 1-8, spremembe proteinskih frakcij - sliki 1-16, b).

Imunološki testi. Značilnost nižjih ravni T-supresorjev, povečane ravni serumskih imunoglobulinov.

Instrumentalne metode. Ultrazvok jeter je obvezna metoda za raziskovanje pri kroničnem hepatitisu, saj omogoča vizualizacijo jeter, določi njegovo velikost, identificira jetrno cirozo in portalno hipertenzijo. Tudi pri asimptomatični bolezni s pomočjo te metode je mogoče zaznati povečanje jeter, spremembo ehogenosti parenhima. Uporabimo lahko reohepatografijo, biopsijo jeter v jetrih.

Danes je biopsija jeter zlat standard za diagnosticiranje bolezni jeter (slika 6-7, a). V postopku biopsije s posebno iglo dobite kos jeter s premerom približno 1 mm. Postopek poteka pod lokalno ali splošno anestezijo in pod nadzorom ultrazvoka, saj je potrebno nadzorovati potek igle, ki vam omogoča, da manipulacijo varno.

Stopnja aktivnosti CG se pogosto ocenjuje z uporabo polkvantitativnega indeksa histološke aktivnosti, znanega tudi kot Knodellov sistem, opredeljen v točkah (glej tabelo 6-3). Histologija biopsije (vzorca tkiva) jeter vam omogoča, da odločite o potrebi in taktikah protivirusne terapije.

Morfološka preiskava vzorcev biopsije jeter že v prvih mesecih otrokovega življenja s primarnim kroničnim hepatitisom razkriva znake vnetja, ki trajajo več let, in progresivno fibrozo s tvorbo ciroze.

Sl. 6-7. Diagnoza kroničnega hepatitisa: a - tehnika biopsije; histološka slika: b - CHB (hematoxylin eosin obarvanje, χ 400); v - CHC (x 400).

Za HBV je značilna nekroza (slika 6-7, b); patognomonični znak kroničnega hepatitisa C - vakuolizacija jeder hepatocitov, tako imenovani ledeni steklasti hepatociti, kot tudi njihova stopenjska nekroza (slika 6-7, c).

Diferencialna diagnostika se izvaja s dednimi boleznimi (glikogenoza, lipidoza, pomanjkanje α-1-anttitripsina, Gilbertov sindrom in druga pigmentirana hepatoza); parazitski (opisthorhoza, ehinokokoza), izmenljivi (bolezen Wilson-Konovalov) itd. Pri preverjanju bolezni z uporabo podatkov ultrazvok jeter, esophagogastroduodenoscopy, CT in druge posebne metode raziskovanja.

V fazi ponovitve (poslabšanja) hospitalizacije v specializiranem oddelku so prikazani posteljni počitek, stroga dieta terapija.

Osnovna terapija vključuje imenovanje protivirusnih zdravil. Navedbe za njegov namen:

• prisotnost markerjev aktivne replikacije hepatitisa;

• raven ALT je več kot 2-3 krat višja od običajne;

• odsotnost holestaze in znakov ciroze z dekompenzacijo;

• odsotnost hudih sočasnih bolezni v fazi dekompenzacije;

• odsotnost avtoimunskih bolezni, imunske pomanjkljivosti, mešanega hepatitisa.

Za indikatorje interferona je značilna nizka toksičnost in odsotnost neželenih učinkov, za razliko od pripravkov interferona, zaradi njihove uporabe je mogoče znatno podaljšati življenjsko dobo pri otrocih in odraslih (slika 6-8).

Sl. 6-8. Kronični hepatitis (seveda in zdravljenje): a - protivirusno zdravljenje otrok in odraslih s kroničnim virusnim hepatitisom B in C ter dobljenimi leti življenja; b - naravni tok hepatitisa B

Zdravila Interferon so kontraindicirane pri psihozah, epidemijskem sindromu, hudem nevtrofalitisu in trombocitopeniji, avtoimunskih boleznih (AIG, tiroiditisu itd.), Dekompenzirani jetrni cirozi in bolezni ledvic ter bolezni srca v fazi dekompenzacije.

Interferon-a-2b (referon *, roferon *, nevroferon *) - liofilizat za pripravo peroralne suspenzije - predpiše 30 minut pred obrokom, pred vsebino viale dodamo 1-2 ml ohlajene vrele vode. Injekcije drog se dajejo s CHB v odmerku 5 milijonov ie / m 2, s CHC - 3 milijone ie / m 2 telesne površine trikrat tedensko (1 čas s presledkom 72 ur) s / c ali V / m. Izračunani odmerek interferona se prvotno daje v 3 mesecih. Po tem obdobju izvedite kontrolno študijo (RNA ali DNA virusa, aktivnost). Če v teh kazalnikih ni jasnega pozitivnega trenda (izginotje RNK, virusne DNK iz krvi, zmanjšanje ALT), je bolje, da prekinete zdravljenje s to shemo ali preklopite na kombinirano terapijo. Toda če se zmanjša aktivnost ALT, padec koncentracije RNA, virusne DNK v krvi, se zdravljenje po izbrani shemi nadaljuje še 3 mesece, nato pa nadzor

laboratorijske raziskave. S pozitivnim trendom pri kroničnem hepatitisu C zdravljenje še vedno traja 3 mesece, da bi konsolidirali rezultate zdravljenja. Tako je zdravljenje za kronični hepatitis B 6 mesecev, pri kroničnem hepatitisu C - 9-12 mesecev.

V pediatrični praksi se uporablja Viferon (kombinacija α-interferona z membranskimi stabilizatorji), ki je na voljo v rektalnih supozitorijah. Odmerki za otroke: do 3 leta - 1 milijon ie, starejši od 3 let - 2 milijona ie dvakrat na dan z intervalom 12 ur 3-krat na teden. Pri bolnikih, zdravljenih s programskim protokolom z uporabo zdravila Viferon, se učinkovitost zdravljenja oceni v skladu z zgoraj navedenimi načeli. Če v tej kategoriji bolnikov s kontrolno študijo 3 mesece po začetku zdravljenja ni nobenega pozitivnega učinka, potem je zdravilo Viferon mogoče nadomestiti z referonom *, Roferon *.

Induktor α-interferon meglumin akridon acetata (cikloferon *) dajemo s CG 6-10 mg / kg na dan, 10 injekcij na dan, nato trikrat tedensko 3 mesece kot kompleksno terapijo.

Otrokom, starejšim od 7 let, je predpisano protivirusno zdravilo tiloron (amiksin) v tabletah po 0,125 peroralno po obrokih, prvih 2 dneh na dan, nato 125 mg vsak drugi dan - 20 tablet, nato pa 125 mg 1-krat na teden 10-20 tednov. Potek zdravljenja za CHA - 2-3 tedne, s CHB - 3-4 tedne.

V primeru CHB v ozadju replikacije virusov je v peroralni raztopini in tablicah priporočljiv protivirusni kemoterapevtski lamivudin (zeffix, epivir *). Dosed 3 mg / kg na dan za otroke od 3 mesecev, vendar ne več kot 100 mg peroralno enkrat dnevno v obdobju 9-12 mesecev. Tablete 100 mg 1-krat na dan je predpisano mladostnikom (16 let ali več), ki jih jemljejo usta, ne glede na obrok.

Na splošno je terapija z interferonom učinkovita pri 40% bolnikov s kroničnim hepatitisom B in 35% bolnikov s kroničnim hepatitisom C, toda pri 10-30% bolnikov po koncu zdravljenja je možno ponovitev bolezni.

Pri hudi obliki kroničnega hepatitisa C se predpisujejo glukokortikoidi: prednizon ali metilprednizolon v tabletah 0,001; 0,0025 in 0,005 mg pri 1-2 mg / kg na dan v dveh deljenih odmerkih brez dnevnega ritma. Po doseganju remisije se odmerek zmanjša za 5-10 mg na vzdrževalni odmerek 0,3-0,6 mg / kg na dan: 10-15 mg / dan prednizolona ali 8-12 mg / dan metilprednizolona.

Merila učinkovitosti zdravljenja:

• biohemijski - najbolj informativna določitev ravni ALT in med zdravljenjem je treba določiti aktivnost ALT v celotnem času in še 6 mesecev po prekinitvi, nato pa vsakih 3-6 mesecev za 3 leta;

• virologija - določanje RNA, DNA virusa s PCR;

• histološko - najbolj informativno oceniti učinkovitost zdravljenja, vendar v praksi ni vedno mogoče uresničiti, zlasti pri pediatriji.

Biokemična remisija na koncu zdravljenja vključuje normalizacijo ravni encimov takoj po zaključku zdravljenja; popolna remisija - normalizacija ravni AST in ALT ter izginotje RNK, virusne DNK takoj po zdravljenju; stabilna biokemijska remisija - vzdrževanje normalne vrednosti transaminaz 6 mesecev ali več po prekinitvi zdravljenja; stabilna popolna remisija - ohranjanje normalne ravni AST in ALT ter odsotnost RNK, virusne DNA 6 mesecev po zdravljenju.

V primeru doseganja stabilne popolne odpustitve je priporočljivo, da bolnik še naprej spremljate vsaj 2 leti s pogostnostjo 1 na vsakih šest mesecev. V fazi remisije (faza integracije HVG) se protivirusna terapija ponavadi ne izvaja, zdravljenje je sestavljeno iz prehrane, režima, povezovalnih probiotikov, encimov, zeliščnih sredstev in odvajalnikov za preprečevanje disfunkcije gastrointestinalnega trakta in intestinalne autointoksikacije.

Spremno zdravljenje je simptomatsko in patogenetsko zdravljenje.

Za lajšanje holestaze se preparati ursodeoksiholne kisline (Ursosan *, Urdox *, Ursofalk *) uporabljajo kot monoterapija v nonreplikacijski fazi hepatitisa, v replikativni fazi v kombinaciji z interferoni do 6-12 mesecev pri odmerku 10 mg / kg enkrat na dan pred spanjem.

Hepatoprotektore z zmožnostjo zaščite hepatocitov so predpisani v tečajih do 1,5-2 mesecev. Ponovljeni tečaj - po 3-6 mesecih glede na indikacije.

Izvleček listnatih listov (hofitol *) je zdravilo rastlinskega izvora, ki ima hepatoprotektivne in holeretične učinke. Hofitol * je predpisan za otroke, starejše od 6 let, 1-2 tablete ali 1/4 žličk. peroralna raztopina 3-krat na dan pred obroki, mladostniki - 2-3 tablete ali 0,5-1 tsp. raztopina 3-krat na dan, seveda - 10-20 dni. Raztopina za intramuskularno ali intravensko počasno dajanje - 100 mg (1 ampula) 8-15 dni; povprečni odmerki se lahko znatno povečajo, zlasti pri bolnišničnem zdravljenju.

Hepatoprotektor "Liv 52 *" je kompleks biološko aktivnih snovi rastlinskega izvora; Predpisan je otrokom starejšim od 6 let, 1-2 tableti 2-3 krat dnevno, mladostnikom - 2-3 tableti 2-3 krat na dan.

Ademetionin (Heptral *) je hepatoprotektik, ki ima holeretični in holekinetični učinek, pa tudi nekaj antidepresivnih učinkov. Otroci so previdni, v / m, v / v. V intenzivni negi v Ljubljani

prvi 2-3 tedni zdravljenja - 400-800 mg / dan v / počasi ali v / m; prašek raztopimo le v posebnem vezanem topilu (raztopini L-lizina). Za vzdrževalno zdravljenje - 800-1600 mg / dan peroralno med obroki, brez žvečenja, po možnosti zjutraj.

Glavni preventivni ukrepi morajo biti usmerjeni v preprečevanje okužbe z virusi hepatitisa, zato je potrebno zgodnje odkrivanje bolnikov z izbrisanim oblikam bolezni in njihovo ustrezno zdravljenje. V nosilcih HBsAg je treba redno (vsaj enkrat v 6 mesecih) spremljati biokemične in virološke kazalnike, da se prepreči aktiviranje in replikacija virusa.

Za cepljenje proti hepatitisu B se uporabljajo rekombinantna cepiva: "Biovac B *", "Endzheriks B *", "Evuks B *", "Shanvak-B *" in drugi. RD za novorojenčke in otroke do 10 let starosti - 10 mcg (0, 5 ml suspenzije), za otroke, starejše od 10 let, 20 μg (1 ml suspenzije).

Novorojenčke, rojene materam, ki so nosilci hepatitisa B, skupaj s cepivom priporočamo dajanje imunoglobulina proti hepatitisu B, zdravila pa je treba dajati na različnih mestih. V skladu s pravili v Ruski federaciji se cepljenje te kategorije otrok izvede štirikrat po shemi: 0 (na dan rojstva) -1-2-12 mesecev življenja. Proti hepatitisu B so bili v skladu z istim vzorcem gotovo cepljeni mladostniki, stari 11-13 let.

Zdravstveni delavci in ljudje iz ogroženih skupin za okužbo s hepatitisom B so zelo cepljeni. Cepljenje postopoma zmanjšuje okužbo ruskega prebivalstva s virusom hepatitisa B.

Cepivo proti hepatitisu C še ni razvito, zato je preprečevanje hepatitisa C zgrajeno na preprečevanju vseh možnosti parenteralne okužbe (vključno s transfuzijo).

Klinično opazovanje je opisano spodaj.

Verjetnost popolne predelave je zanemarljiva. Pri kroničnem hepatitisu B se pojavi dolgotrajna obstojnost povzročenega virusa, po možnosti kombinirana z aktivnim patološkim procesom. V povprečju po 30 letih 30% bolnikov s kroničnim aktivnim hepatitisom B razvije cirozo jeter. V petih letih se približno ena od štirih bolnikov s cirozo, ki jo povzroča hepatitis B, pojavi pri dekompenzirani jetrni funkciji, pri drugih 5-10% bolnikov pa se pojavijo raki na jetrih (glejte sliko 6-8). Brez zdravljenja približno 15% bolnikov s cirozo umre v 5 letih. V 1-1.5% primerih se ciroza oblikuje, v preostalih 89% pa se podaljša remisija s HBsAg nosilcem. Pri XGD je napoved neugoden: v 20-25% primerov se proces pretaka v cirozo jeter; sproščanje patogena se ne pojavi. CHC teče počasi, rahlo, ne da bi zaustavil viremijo že več let, s periodičnim povečanjem aktivnosti transaminaze in izrazito nagnjenostjo k fibrozi. Ko proces poteka, se razvije ciroza in hepatocelularni karcinom.

K75.4. Avtoimunski hepatitis.

AHI je progresivno hepatocelularno vnetje jeter neznane etiologije, za katero je značilno prisotnost periportalnega hepatitisa, pogosta povezanost z drugimi avtoimunskimi boleznimi, povečana koncentracija imunoglobulinov (hipergamaglobulinemija) in prisotnost avtoantoidov v krvi.

Tako kot druge avtoimunske bolezni je AIH pogostejši pri ženskah, s skupno incidenco približno 15-20 primerov na 100.000 prebivalcev. V otroštvu je delež AIG med kroničnim hepatitisom od 1,2 do 8,6%, opažen v starosti 6-10 let. Razmerje med dekleti in fanti je 3-7: 1.

Etologija in patogeneza

V središču patogenetskega mehanizma razvoja AIH je prirojena pomanjkljivost membranskih receptorjev HLA. Bolniki imajo napako v T-supresorski funkciji, ki jo povezuje haplotip HLA, kar ima za posledico nekontrolirano sintezo B-limfocitov protiteles IgG razreda, ki uničujejo membrane normalnih hepatocitov in razvijajo patološke imunske odzive proti svojim lastnim hepatocitom. Pogosto postopek ne vključuje samo jeter, temveč tudi velike žleze zunanjih in notranjih izločkov, vključno s trebušno slinavko, ščitnico in žlezami slinavke. Kot glavni dejavnik patogeneze AIH se upošteva genetska predispozicija (imunoreaktivnost na avtoantigene), ki pa sama po sebi ni zadostna. Menijo, da proces zahteva sprožitvene dejavnike (sprožilce), med katerimi spadajo tudi virusi (Epstein-Barr, ošpice, hepatitis A in C) ter nekatera zdravila (na primer interferonski pripravki) in škodljivi okoljski dejavniki.

Sl. 6-9. Patogeneza AIH

Patogeneza AIH je predstavljena na sl. 6-9. Efektorski mehanizem poškodb hepatocitov je verjetno bolj povezan z reakcijo avtoantivij na hepatocitne specifične hepatocitne antigene, in ne z neposredno citotoksičnostjo T-celic.

Trenutno obstajajo tri vrste AIG:

- Tip 1 je klasična varianta, ki predstavlja 90% vseh primerov bolezni. Odkriva protitelesa za gladke mišične celice (protitelesa proti gladkemu mišičju - SMA) in jedrske antigene (specifične za jetra

beljakovine - protinuklearne protiteles - ANA) pri titru več kot 1:80 pri mladostnikih in več kot 1:20 pri otrocih;

- tip 2 je približno 3-4% vseh primerov AIG, večina bolnikov je otrok od 2 do 14 let. Ugotovljene so bile protitelesa proti mikrosomi jeter in ledvic (jetrni mikrodomi jeter - LKM-1);

- Za tip 3 je značilna prisotnost protiteles proti topnemu jetrnemu antigenu (topni jetrni antigen - SLA) in antigenu trebušne slinavke (LP).

Nekatere funkcije AIG, ki upoštevajo vrste, so predstavljene v tabeli. 6-8.

Tabela 6-8. Razvrstitev in značilnosti tipov AIG

Za bolezen v 50-65% primerov je značilen nenaden pojav simptomov, podobnih tistim pri virusnem hepatitisu. V nekaterih primerih se začne postopoma in se kaže v utrujenosti, anoreksiji in zlatenici. Drugi simptomi vključujejo zvišano telesno temperaturo, artralgijo, vitiligo (pigmentacijsko motnjo, ki povzroči izginotje melaninskega pigmenta na določenih področjih kože) in krvavitev iz nosu. Jeklina je 3-5 cm od robovega oboda in je stisnjena, splenomegalija, trebuh se poveča (slika 6-10, a). Praviloma se odkrijejo ekstrahepatični znaki kronične bolezni jeter: pajčne žile, telangiectasias, palmarno eritem. Nekateri bolniki imajo videz cuchingoid: akne, hirsutizem in roza strije na stegnih in trebuhu; 67% je diagnosticirano z drugimi avtoimunskimi boleznimi: tiroiditisom Hashimoto, revmatoidnim artritisom itd.

Diagnoza temelji na odkrivanju sindromov citolize, holestaze, hipergamaglobulinemije, zvišanja koncentracije IgG, hipoproteinemije, močnega povečanja ESR, ki so ga potrdili z odkrivanjem avtoantoidov proti hepatocitom.

Značilen je sindrom hipersplenizma, njegovih znakov:

• pancitopenija (zmanjšanje števila vseh krvnih celic): anemija, levkopenija, nevtropenija, limfopenija, trombocitopenija (z izrazito stopnjo resnosti se pojavi sindrom krvavitve);

• kompenzacijska hiperplazija kostnega mozga.

V diagnozi absolutnega pomena instrumentalne metode raziskovanja (skeniranje, biopsija jeter, itd.).

Morfološke spremembe jeter z AIH so značilne, vendar nespecifične. CG se praviloma preide v multilobularno cirozo (slika 6-10, b); za katero je značilna visoka stopnja aktivnosti: periportal

nekroza, porto-portal ali centralno nekroza mostu, manj pogosto portal ali lobularni hepatitis, predvsem limfocitna infiltracija z velikim številom plazemskih celic, tvorjenje vtičnic (slika 6-10, c).

Sl. 6-10. AIG: a - otrok z izidom pri cirozi jeter; b - makropreparacija: makronodularna ciroza; c - mikroskopski vzorec: histološka slika (madež hematoxylin-eosin, χ 400)

Diferencialna diagnostika se opravi s CHB, holecistitisom, Wilson-Konovalovim boleznim, s hepatitisom, ki ga povzroča zdravilo, pomanjkanjem α-1-antitripsina itd.

Dodelite določen in verjeten AIG. Za prvo možnost je značilna prisotnost zgornjih indikatorjev, vključno z zvišanjem titrov avtoantibodijev. Poleg tega v serumu ni virusnih markerjev, poškodbe žolčnih kanalov, odlaganja bakra v jetrih, indikacij transfuzije krvi in ​​uporabe hepatotoksičnih zdravil.

Verjetna možnost AIG je upravičena, če obstoječi simptomi omogočajo razmišljanje o AIG, vendar ne zadoščajo za diagnozo.

Osnova je imunosupresivno zdravljenje. Predpisani prednizon, azatioprin ali njihove kombinacije, ki omogočajo doseganje klinične, biokemične in histološke remisije pri 65% bolnikov v treh letih. Zdravljenje traja najmanj dve leti, da bi dosegli odpust po vseh kriterijih.

Prednizolon se predpisuje v odmerku 2 mg / kg (največji odmerek je 60 mg / dan) s postopnim zmanjšanjem za 5-10 mg vsake 2 tedne pri tedenski kontroli biokemijskih parametrov. Če ni normalizacije ravni transaminaze, se azitioprin dodatno predpisuje pri začetnem odmerku 0,5 mg / kg (največji odmerek 2 mg / kg).

Po enem letu od začetka odpusta je zaželeno prekiniti imunosupresivno zdravljenje, vendar šele po kontrolni prespojni biopsiji jeter. Morfološka študija naj kaže na odsotnost ali minimalno aktivnost vnetnih sprememb.

Z neveljavnosti glukokortikoidne terapije uporabljamo ciklosporin (Neoral sandimmum *) za dovod v prvem letu življenja, ki se proizvaja v raztopini 100 mg v 50 ml viali, kapsul 10, 25, 50 in 100 mg,

predpisana zdravila v odmerku 2-6 mg / kg na dan (največ 15 mg / m2 tedensko). Ciklofosfamid (ciklofosfamid *) imenuje / kaplja v dozi 10-12 mg / kg 1 krat v 2 tednih, in bolj v tabletah 0,05 g do 15 mg / kg 1 krat na 3-4 tednov, odmerki seveda - ne več kot 200 mg / kg.

Primarna odpornost na zdravljenje je opaziti pri 5-14% bolnikov. V glavnem se posvetujejo v centrih za presaditev jeter.

Primarna profilaksa ni bila razvita, sekundarna je v zgodnji diagnostiki, spremljanje bolnikov (opisano spodaj) in dolgoročna imunosupresivna terapija.

Bolezen brez zdravljenja nenehno napreduje in nima spontane remisije - nastaja ciroza jeter. Pri AIG tip 1 so glukokortikoidi pogostejši in napoved relativno ugodna: v mnogih primerih je mogoče doseči podaljšano klinično remisijo. Pri AIH tipa 2 bolezen navadno hitro napreduje do ciroze. Tip 3 ni klinično natančno opredeljen in njegov tečaj ni bil raziskan.

Z neučinkovitostjo imunosupresivnega zdravljenja se bolnikom pokaže presaditev jeter, po kateri je 5-letna preživetje več kot 90%.

K71. Zdravilni hepatitis.

Zdravilo hepatitis je toksična okvara jeter, vključno z idiosinkratičnimi (nepredvidljivimi) in toksičnimi (predvidljivimi) boleznimi jeter, povezanih z jemanjem hepatotoksičnih zdravil in strupenih snovi.

Etologija in patogeneza

Jetra igra pomembno vlogo pri metabolizmu ksenobiotikov (tujih snovi). Skupina encimov, ki se nahajajo v endoplazemskem retikulumu jeter, znan kot "citokrom P450", je najpomembnejša družina encimov presnove v jetrih. Cytochrome P450 absorbira okoli 90% strupenih in zdravilnih učinkovin.

Pogosto jetra postane tarča za njihove škodljive učinke. Razlikujejo se neposredne in posredne vrste poškodb jeter.

Neposredna vrsta poškodbe jeter je odvisna od odmerka zdravila in je posledica učinka zdravila na celice jeter in njene organele. Za zdravila z obveznim odmerkom odvisnim hepatotoksičnim učinkom so vključeni paracetamol in antimetaboliti, kar vodi do nekroze hepatocitov. Tetraciklin, merkaptopurin, azatioprin, androgeni, estrogeni itd. Lahko tudi povzročijo neposredno poškodbe jeter.

Posredno vrsta poškodbe jeter, niso odvisni od odmerka mamil je opaziti, to kaže na določeno vrsto telesa otroka kot manifestacijo preobčutljivostne reakcije na zdravila, ko prejme Nitrofurani, rifampicin, diazepam, meprobamat, itd...

Jetra je vključena v metabolizem različnih ksenobiotikov s procesi biotransformacije, razdeljenih na dve fazi.

• Prva faza so oksidativne reakcije, ki potekajo s sodelovanjem citokroma P450. V tej fazi se lahko pojavijo aktivni presnovki, od katerih imajo nekatere hepatotoksične lastnosti.

• Druga faza, v kateri nastane konjugacija prej formiranih metabolitov z glutationom, sulfatom ali glukuronidom, kar povzroči nastanek nestrupenih hidrofilnih spojin, ki se odstranijo iz jeter v krvoto ali žolču.

Posebno mesto med toksičnimi lezijami jeter je zdravilo ali zdravilo, hepatitis. Njihova nastanek se pogosteje pojavlja zaradi nenadzorovane uporabe zdravil (slika 6-11, a). Praktično vsa zdravila lahko povzročijo poškodbo jeter in razvoj hepatitisa z različno resnostjo.

Toksine lahko razdelimo na domače in industrijske. Dodeli Izvajalcem industrijske strupi ekološki (ogljikov tetraklorid, kloriranih naftalena, trinitrotoluena, trikloroetilen, itd), kovine in nekovine (baker, berilij, arzen, fosfor), insekticide (diklorodi- - DDT, malation, itd).

Sl. 6-11. Zdravilni hepatitis: a - nastanek hepatitisa z zdravili z nekrozo hepatocitov; b - histološka slika zdravilnega hepatitisa po zdravljenju akutne levkemije (madež hematoxylin-eosin, χ 400)

Posebno hude oblike porazov hepatocitov se razvijejo v primeru zastrupitve s snovmi, kot so paracetamol, strupena toadstool, beli fosfor, ogljikov tetraklorid, vsi industrijski strupi.

Tipične oblike poškodb jeter s hepatotoksičnimi učinki zdravil so predstavljene v tabeli.

Tabela 6-9. Najpogostejši hepatotoksični učinki zdravil

Zdravilne učinkovine so lahko prehodne, kronični hepatitis je redko opazen. Funkcionalni testi jeter se lahko normalizirajo v nekaj tednih (do 2 mesecih) po prekinitvi zdravljenja, toda s holestatskim hepatitisom se lahko to obdobje poveča na 6 mesecev. Žolčica vedno kaže na hujše poškodbe jeter, lahko povzroči akutno odpoved jeter.

Osnova za diagnosticiranje zdravil jeter je skrbno zbrana anamneza uporabljenih zdravil, predpisanih ali uporabljenih kot samozdravljenje. Običajno je časovni razmik med jemanjem zdravila in pojavom bolezni v razponu od 4 dni do 8 tednov.

Biopsija je lahko indicirana, če obstaja sum na prejšnjo patologijo jeter ali če ni normalizacije krvnih biokemičnih parametrov (testov delovanja jeter) po prekinitvi zdravljenja.

Opazovano diskompleksatsiya jetrnih tramovi, težki proteina (granuliranih in balon) degeneracija hepatocitov, hepatocitov jedra polimorfizma, anoksijskih in necrobiotic spremembe v jedrih hepatocitov (sl. 6-11, b).

Pri diferencialni diagnozi odpovedi jeter, zlatenica je treba upoštevati možnost toksičnih učinkov zdravila. Izločanje drugih vzrokov je potrebno: virusni hepatitis, bolezni žolčnih kanalov itd. V redkih primerih je treba opraviti diferencialno diagnostiko s prirojenimi metabolnimi boleznimi, ki lahko povzročijo poškodbe jeter, glikogenozo tipa I (Gyrkova bolezen),

Tipa III (Cori bolezen) tipa IV (Andersen bolezen), tip VI (njena bolezen). Te bolezni se pojavijo zaradi prekomernega kopičenja glikogena v jetrnih celicah. Kronično poškodbo jeter zdravilne geneze je treba razlikovati tudi od lipidoze: Gaucherjeva bolezen (na osnovi kopičenja dušikovih cerebrozidov v retikulocitnih celicah) in Niemann-Pickove bolezni (ki jo povzroča kopičenje fosfolipidov v retikuloendotelskem sistemu, predvsem sfingomielin). Prav tako je treba odpraviti galaktozo in fruktozemiyu.

Obvezen in glavni pogoj za zdravljenje je popolna zavrnitev uporabe hepatotoksičnega zdravila.

Visoko kalorična (90-100 kcal / kg na dan) prehrana, bogata z beljakovinami (2 g / kg na dan) in ogljikovi hidrati, pomaga obnoviti funkcionalno stanje jeter. Za terapevtske namene se priporoča esencialni fosfolipidi z membransko stabilizirajočimi in hepatoprotektivnimi učinki ter inhibitorji lipidne peroksidacije. Predpisana je tudi tioktinska kislina.

lotu (lipoična kislina *, lipamid *), ki zmanjšuje toksične učinke zdravil zaradi antioksidantnega učinka; za otroke, starejše od 12 let, - flavonoidni silibinin (Karsil *) pri odmerku 5 mg / kg v treh odmerkih (ne žvečite tablet, vzemite ob obroku z veliko vode).

Napoved je odvisna od tega, kako hitro je zdravilo, ki je povzročilo poškodbo jeter, preklicano. Običajno se klinične manifestacije in spremembe v biokemijskih parametrih normalizirajo v nekaj dneh, redko tednih.

Napoved je vedno resna, ko se pojavi kronična poškodba jeter s hepatocelularno insuficienco.

Preprečevanje kroničnega hepatitisa

Primarna profilakcija ni razvita, sekundarna pa je zgodnje prepoznavanje in ustrezno zdravljenje otrok z akutnim virusnim hepatitisom.

Razširjena uvedba cepljenja proti hepatitisu A in B bo rešila problem ne samo akutnega, temveč tudi kroničnega hepatitisa.

C71.7. Strupeno poškodovanje jeter s fibrozo in cirozo jeter.

K74. Fibroza in ciroza jetrne ciroze. K74.3. Primarna žolčna ciroza. K74.4. Sekundarna ciroza jeter. K74.5. Biliarna ciroza, nedoločeno. K74.6. Druga in nedoločena ciroza. P78.3. Ciroza je prirojena.

Ciroza jeter je kronična progresivna bolezen, za katero je značilna distrofija in nekroza jetrnega parenhima, skupaj z nodalno regeneracijo, razpršeno proliferacijo vezivnega tkiva. Je pozna faza različnih bolezni jeter in drugih organov, pri katerih je motena struktura jeter in funkcije jeter niso v celoti izvedene, zaradi česar se razvije jetrna odpoved.

Razlikovati je treba cirozo jeter iz njene fibroze. Fibroza - žarišče proliferacije vezivnega tkiva v različnih lezijah jeter: abscesi, infiltrati, granulomi itd.

V gospodarsko razvitih državah, ciroza jeter se pojavi pri 1% prebivalstva je eden od 6 glavnih vzrokov za smrt bolnikov v starosti od 35 do 60 let. Vsako leto na svetu 40 milijonov ljudi umre zaradi virusne cirozo in karcinomom jetrnih celic, razvija v nosilcu ozadju z virusom hepatitisa B je bolj pogosta pri moških, pri čemer razmerje med spoloma ženska je 3: 1.

Atresija žolčnega trakta je eden od običajnih vzrokov za cirozo žolča pri dojenčkih, pojavnost je 1 od 10 000-30 000 novorojenčkov.

Etologija in patogeneza

Veliko bolezni jeter in drugih organov, dolgotrajnih zdravil (glej sliko 6-11, a, 6-12, a) itd. Povzroči cirozo jeter. Poleg tega so druge bolezni pomembne pri nastanku ciroze:

• primarna žolna ciroza;

• parazitske bolezni jeter: ehinokokoza, šistosomijaza itd.;

• dednih presnovnih motenj (hemohromatoze, hepatolentne degeneracije, galaktosemije, pomanjkanja α-1-antitripsina itd.);

• oslabljen venski odtok iz jeter (Budd-Chiarijev sindrom, veno-okluzivna bolezen, hudo srčno popuščanje desnega prekata) itd.

Atresija žolčnega trakta se imenuje razvojne anomalije, ki so v večini primerov povezana s hepatitisom v maternici, pogosto zaradi enega od reovirusov. Pri nekaterih otrocih je pojav teh malformacij posledica neželenih dejavnikov, ki delujejo na 4-8 teden intrauterine življenja. Običajno imajo ti otroci malformacije drugih organov (običajno ledvice, srce, hrbtenica). Nekateri otroci imajo povezavo s trisomijo 13. in 18. parom kromosomov. Atresijo je značilno popolno zaprtje intra- in ekstrahepatičnih žolčnih kanalov v različnih variantah. Pogosteje (v 70-80% primerov) se pojavi intrahepatična oblika atresije.

Eden glavnih znakov in zapletov ciroze je sindrom portalne hipertenzije, ki se pojavi zaradi povečanega tlaka v portalski veni (vena, ki prinaša kri iz trebušnih organov v jetra) več kot 5 mm Hg. Zaradi povečanega pritiska v portalski veni se kri ne more iztekati od trebušnih organov, v teh organih pa stagnacija krvi (slika 6-12, b).

Približna celična sestava jeter: 70-80% - hepatociti, 15% - endotelne celice, 20-30% - Kupfferjeve celice (makrofagi), 5-8% - Ito celice (slika 6-13, a). Ito celice (sinonimi: stelatne celice jeter, celice za shranjevanje maščob, lipociti), ki se nahajajo v perisinusoidnem prostoru Diss, igrajo ključno vlogo pri patogenezi ciroze jeter. Ker so glavne celice veznega tkiva v jetrih, tvorijo zunajcelični matriks, ki običajno kopičijo lipide. Ko se poškoduje jetra, Ito celice začenjajo proizvajati kolagen I in citokine tipa I, pridobivati ​​fibroblast podobne lastnosti (slika 6-13, b). Ta proces se pojavi s sodelovanjem hepatocitov in Kupfferjevih celic.

Sl. 6-12. Ciroza jeter: a - etiološki dejavniki; b - portalski sistem jeter in mehanizem tvorbe portalne hipertenzije

Patogeneza jetrne ciroze je predstavljena na sl. 6-13, b, vendar približno 10-35% bolnikov z etiologijo in patogenezo ciroze ostaja neznano.

1 sl. 6-13. a - del jetrnega lobusa in njegova celična sestava; b - patogeneza jetrne ciroze

Spremembe jeter pri cirozi so ponavadi razpršene, le če so žolčne ciroze lahko osrednje. Smrt hepatocitov, povezanih z vnetjem in fibroze vodi do motenj normalne jetrne arhitekturne: izpadu normalnega razvoja jeter ožilja z portacaval spojev in tvorbo napada vozlišča konzervirane hepatocitov (slika 6-14, a.), Vendar ne normalne jetrne lobules, odkriti v obdukcije materiala ali in vivo z MRI (slika 6-14, b).

Sl. 6-14. Spremembe jeter pri cirozi: a - makropreparacija mikronodularne ciroze; b - MRI jeter: puščica označuje regeneracijsko vozlišče

Dodeli zunaj jeter biliarnimi atrezija poti (brez ali v kombinaciji z atrezija žolčnika), atrezija intrahepatično žolčevodov (brez ali v kombinaciji z ekstrahepatičnih biliarno atrezija poti), skupno atrezija. Razvrstitev ciroze je predstavljena v tabeli. 6-10.

Tabela 6-10. Klasifikacija ciroze

Pri primarni žolčni cirozi jeter, ki se kaže v vnetju žolčnih kanalov jeter z okvarjenim odlivom žolča, se pojavlja zlatenica, pruritus, zvišana telesna temperatura in drugi simptomi. Biliarna ciroza, povezana s prirojeno atresijo žolčnega trakta, se hitro oblikuje, kar vodi do smrti v odsotnosti kirurškega posega zaradi zdravstvenih razlogov.

Alkoholna ciroza jeter se razvije pri osebah, ki uživajo alkoholne pijače v pretirano velikih odmerkih dolgo časa, zato se v otroški hepatologiji ne upošteva.

Cirozo jeter pri starejših otrocih se počasi razvija in se lahko pojavi brez simptomov. Znaki, navedeni v tab. 6-11, se praviloma razvijajo postopoma in nezaznavne za otroka, ki že dolgo trpi zaradi kronične bolezni jeter ali drugih organov in za svoje starše.

Hepatomegalija je opazna ob nastopu bolezni. Postopno uničenje hepatocitov, fibroze kot napredovanje osnovne bolezni napreduje, zmanjšuje velikost jeter. Zlasti je značilno zmanjšanje velikosti jeter pri cirozi, ki jo povzroča virusni in avtoimunski hepatitis.

Tabela 6-11. Znaki ciroze

Zapleti ciroze jeter so sindrom portalne hipertenzije (tabela 6-12), krčne žile spodnjih okončin, krvavitve iz razširjenih žil v požiralniku, jetrne kome.

Tabela 6-12. Diagnoza sindroma portalske hipertenzije

Varicne vene spodnjih okončin - zapletanje ciroze jeter, ki se kaže v bolečinah v okončinah, vidno in znatno povečanje žil. Krvavitev iz razširjenih žil v požiralniku se kaže s sproščanjem krvi iz ust in / ali z zatiranjem blata. Jetrna koma - poškodba možganov, ki nastane zaradi kopičenja velike količine strupenih snovi v krvi, običajno razvije z dekompenzirano cirozo; Glavni znaki sindroma hepatocelularne odpovedi so predstavljeni v tabeli. 6-13.

Tabela 6-13. Znaki sindroma hepatocelularne odpovedi

Sinteza citolize, holestaze, vnetja in kasnejšega - hepatodepresivnega sindroma (glejte tabelo 1-8) je odkrita v biokemijski analizi.

Ultrasonografija opisuje mikronodularne (slika 6-15, a) ali makronodularne (slika 6-15, b) vrste ciroze jeter. Histološke sopomenke za ta imena:

• majhna ciroza vozlov - značilna je nastanek majhnih vozličev (premera približno 1 mm);

• ciroza na velikih mestih - na območjih predhodnega uničenja jetrne arhitektonike so zaznane velike fibrozne brazgotine.

Klasični macrodrug jeter, ki močno predstavlja žolčevo cirozo, je prikazan na sl. 6-15, c.

Ko je otrokovo življenje od točke točnosti ciroze lahko le z biopsijo, pri kateri zazna težke anoksijskih spremembe v jetrnih celicah, holestaza žarišča orožja iz vezivnega tkiva (fibroze vozlišč), med katerimi so otoki razporejeni normalne jetrne celice (sl. 6-15 g).

Diferencialno diagnozo bolezni jeter z motnjami hranjenja in presnove povzročajo: FH, glikogen bolezni skladiščenje, amiloidoza, cistična fibroza, itd Izločitev tumor, absces, parazitske bolezni jeter..

Osnovna načela zdravljenja ciroze so naslednja.

• Odpravljanje vzrokov, ki povzročajo cirozo (etiotropno zdravljenje): protivirusno zdravljenje (virusni hepatitis), abstinenca (alkoholna ciroza), prekinitev zdravil (hepatitis zdravil).

Sl. 6-15. Ciroza jeter po ultrazvoku: a - mikronodularna; b - makronodularni: prirojena atresija žolčnih kanalov s tvorbo ciroze: c - makropraviranje; g - microdrug (barvanje hematoksilin-eozin, χ 400)

• Terapija naprednih zapletov ciroze: simptomatsko zdravljenje jetrne encefalopatije, sindroma portalne hipertenzije itd.

• Patogenetski: odstranjevanje presežnega železa in bakra (hemohromatoza, Wilson-Konovalovova bolezen), imunosupresivno zdravljenje (AIH), zdravljenje holestaze (primarna žolčna ciroza).

Pri določanju diagnozo žolčnih zdravljeni atrezija: holedohoeyunostomiya ali protoenterostomiya (delovanje Kasai - ustvarjanje direktno anastomozo med decapsulated na izpostavljeno površino jeter

območje vrat in črevesja), presaditev jeter. Pred operacijo je zdravljenje podporno. Glukokortikoidi so neučinkoviti, pa tudi druga zdravila. Hkrati je treba vitamin K dajati enkrat tedensko parenteralno, redno izvajati programe hepatoprotektorjev, vitaminov E, D.

Zdravljenje zapletov ciroze

Ascites (glavna priporočila):

• strogo počitek v postelji;

• hiponatrična prehrana: z minimalnimi in zmernimi ascitesi - omejevanje vnosa soli na 1,0-1,5 g / dan; z intenzivnim ascitesom - do 0,5-1,0 g / dan;

• omejitev vnosa tekočine na 0,8-1,0 l na dan;

• diuretična terapija: antagonisti aldosterona in natriuretiki;

• terapevtska paracenteza (3-6 l) z intravenskim dajanjem raztopine albuminov (s hitrostjo 6-8 g na 1 l odstranjene ascitne tekočine);

• ultrafiltracija s peritonealno-venskega šanta, transjugularnega intrahepatičnega portosistemskega šanta;

Diuretiki. Hidroklorotiazid (hipotiazid *) v tabletah in kapsulah je predpisan za otroke od 3 do 12 let v odmerku 1-2 mg / kg na dan v 1 sprejemu. Hipokaliemiji se je mogoče izogniti z uporabo pripravkov, ki vsebujejo kalij, ali z jedjo živil, bogatih z kalijem (sadjem, zelenjavo).

Spironolakton (veroshpiron * aldactone, veropilakton *) tablete, kapsule, začetni dnevni odmerek - 1,33 mg / kg, največja - 3 mg / kg v 2 urah, ali 30 do 90 mg / m 2 lista - 2 tednov. Kontraindicirano v povojih.

Furosemid (lasix *) v tabletah po 40 mg in granule za pripravo suspenzije, ampule 1% - 2 ml. Novorojenčki so predpisani 1-4 mg / kg na dan 1-2 krat, 1-2 mg / kg intravensko ali intramuskularno 1-2 krat na dan, otroci 1-3 mg / kg na dan, mladostniki pri 20 -40 mg / dan.

Diuretična zdravila so predpisana zjutraj. Potreben za spremljanje ravni kalija v serumu, EKG.

Kriterij učinkovitosti terapije je pozitivni saldo vode 200-400 ml / dan z majhno količino ascitesa in 500-800 ml / dan s sindromom ejakativnosti pri starejših otrocih. Paracenteza izvajamo v skladu s strogimi indikacijami (z veliko količino tekočine) s sočasno uporabo albumin v količini 4-5 g IV. Z neučinkovitostjo zdravljenja z zdravili je mogoče kirurško zdravljenje (bypass).

Ključna priporočila za krvavitev iz razširjenih žil v požiralniku

• Hemostatična terapija (ε-aminokaporova kislina, Vikasol *, kalcijev glukonat, dicin *, eritrocitna masa).

• okrevanje krvnega obtoka v krvi (raztopina albuminov, plazma).

• Farmakološko zmanjšanje pritiska na portal (vazopresin, somatostatin, oktreotid).

• Mehanska tamponada požiralnika (sonda Sengstaken-Blackmore).

• Endoskopske metode za prenehanje krvavitev (skleroterapija z etanolaminom, polidokanolom, ligmentiranje žilic vena).

• Transjugularni intrahepatični portosistemski šantak.

• Preprečevanje razjed v stiku gastrointestinalnega trakta (blokatorji histaminskih receptorjev H2, PPI).

• Preprečevanje jetrne encefalopatije (laktuloza, sifonski klistir).

• Preprečevanje spontanega bakterijskega peritonitisa (antibiotikov).

Osnovna farmakološka sredstva za hemoragični sindrom

ε-aminokapoična kislina za intravensko uporabo in v granulah za pripravo suspenzije za oralno uporabo, dnevni odmerek za otroke do 1 leta - 3 g; 2-6 let - 3-6 g, 7-10 let - 6-9 g.

Zdravilo Menadione sodium bisulfate (vikasol *) 1% raztopina se predpisuje otrokom do 1 leta starosti - 2-5 mg / dan, 1-2 leta - 6 mg / dan, 3-4 leta - 8 mg / dan, 5-9 let - 10 mg / dan, 10-14 let - 15 mg / dan. Trajanje zdravljenja je 3-4 dni, po 4-dnevnem odmoru se pot nadaljuje.

Etamzilat (Ditsinon *), proizveden v tabletah po 250 mg in v obliki 12,5% raztopine v ampulah 2 mg (250 mg v ampuli) za intramuskularno in intravensko uporabo. V primeru krvavitve so otroci, mlajši od 3 let, injicirani v 0,5 ml, 4-7 let - 0,75 ml, 8-12 let - 1-1,5 ml in 13-15 let - 2 ml. Ta odmerek se ponovi vsake 4-6 ur 3-5 dni. Nadaljnjo zdravljenje z dicynonom * lahko nadaljujete v tabletah (dnevni odmerek - 10-15 mg / kg): za otroke, mlajše od 3 let, 1/4 tablete, 4-7 let, 1/2 tablete, 8-12 let, 1 tableta in 13-15 let - 1,5-2 tablete 3-4 krat dnevno.

Sredstvo za krepitev žilne stene je flavonoidni trokserutin, askorbinska kislina + rutozid (askorutin *).

Za zmanjšanje tlaka v vratu se uporablja desmopresin (minirin *) - analog naravnega hormona arginin-vazopresin, 100-200 mg na noč.

Zdravljenje maligne neoplazme jeter opravljajo strokovnjaki onkološkega centra. Indikacije za splenektomijo

• Segmentalna ekstrahepatična portalska hipertenzija.

• hud hiperplenizem s hemoragičnim sindromom;

• Lag v telesnem in spolnem razvoju otrok s cirozo jeter.

• Velika splenomegalija s hudo bolečino (srčni utripi, perizplenitis).

Zdravljenje spontanega bakterijskega peritonitisa izvaja cefalosporin III-IV generacije.

Radikalno zdravljenje ciroze je presaditev jeter.

Osnova sekundarne preventive je pravočasna etiotropna in patogenetska obravnava akutnega in kroničnega hepatitisa.

Preprečevanje ciroze je v bistvu terciarno in kvartarno, saj izvajajo zdravljenje, katerega namen je stabilizacija patološkega procesa v jetrih, preprečevanje poslabšanj, zmanjšanje tveganja za razvoj in napredovanje zapletov. Otroci morajo biti pod dinamičnim nadzorom v specializiranih klinikah in centrih ter ambulantnih ustanovah - pod nadzorom pediatra in gastroenterologa. Imunizacija poteka strogo individualno.

Preprečevanje zapletov, na primer prve krvavitve iz varikoznih žil v požiralniku, je mogoče zaradi endoskopskega pregleda vsaj enkrat v 2-3 letih, da bi dinamično opazovali njihov verjeten razvoj. Stanje bolnikov z začetno fazo žilnice varfizičnih žil je kontrolirano endoskopsko 1 na vsakih 1-2 let. Zdravljenje s profilaktično boleznijo poteka z zmerno in hudo.

Napoved ciroze je neugodna in praviloma negotova in nepredvidljiva, saj je odvisna od vzroka ciroze, bolnikove starosti, stopnje bolezni in možnosti nepredvidenih smrtnih zapletov. Sama po sebi je ciroza neozdravljiva (razen v primerih, ko je bil opravljen presaditev jeter), vendar ustrezno zdravljenje ciroze omogoča dolgo časa (20 let ali več), da kompenzira bolezen. Skladnost z dieto, tradicionalnimi in alternativnimi metodami zdravljenja (slika 6-16), zavračanje slabih navad znatno poveča možnosti, da bolnik nadomesti bolezen.

Sl. 6-16. Možnosti zdravljenja pri bolnikih s cirozo jeter

Brez kirurškega zdravljenja otroci z atresijo žolčnega trakta umrejo v 2-3. Letu življenja. Čim prej operacija, boljša je napoved. Približno 25-50% zgodnjih otrok preživi 5 ali več let, ko so podvržene presaditvi jeter. Izid je odvisen od prisotnosti ali odsotnosti vnetnega in sklerotičnega procesa v jetrih.

K72. Jetrna okvara. K72.0. Akutna in subakutna jetrna odpoved. K72.1. Kronična odpoved jeter. K72.9. Jetrna insuficienca, nespecificirana.

Jetrna okvara - kompleks simptomov, za katere je značilna kršitev ene ali več funkcij jeter, ki je posledica poškodbe parenhima (hepatocelularni sindrom ali hepatocelularna odpoved). Portosistemska ali jetrna encefalopatija je simptomatski kompleks motenj centralnega živčnega sistema, ki se pojavi pri odpovedi jeter, s hudo kršitvijo številnih vitalnih funkcij jeter.

Umrljivost zaradi odpovedi jeter je 50-80%. Pri akutni jetrni odpovedi je mogoče razviti jetrno encefalopatijo, ki je pri akutnih jetrnih boleznih redka, vendar lahko smrtnost doseže 80-90%.

Etologija in patogeneza

Akutna odpoved jeter se pojavi v hudih oblikah virusnega hepatitisa A, B, C, D, E, G, zastrupitve s hepatotropnimi strupi (alkohol, nekatera zdravila, industrijski toksini, mikotoksini in aflatoksini, ogljikov dioksid itd.). Njegovi vzroki so lahko herpesvirusi, citomegalovirusi, virusi infekciozne mononukleoze, herpes zoster, Coxsackie virus, povzročiteljica ošpic; septikemija z jetrnimi abscesi. Opisana je akutna odpoved jeter v primeru toksične hepatoze (Rayov sindrom, stanje po onesposabljanju tankega črevesja), Wilson-Konovalovova bolezen, Budd-Chiarijev sindrom.

Budd-Chiarijev sindrom (ICD-10 koda - I82.0) se razvije zaradi progresivnega zoženja ali zapiranja jetrnih ven. Na osnovi tromboflebitisa popkovničnega venca in kanala Arancia, ki se pretaka v usta leve jetrne vene, se lahko Budd-Chiarijev sindrom začne v zgodnjem otroštvu. Kot rezultat, jeter razvija stagnacijo s stiskanjem jetrnih celic.

Rejov sindrom (ICD-10 koda - G93.7) - akutna encefalopatija s cerebralnim edemom in maščobno infiltracijo jeter, ki se pojavlja pri že zdravih novorojenčkih, otrocih in mladostnikih (najpogosteje med 4 in 12 let), povezanih s prejšnjo virusno okužbo (na primer, norice ali gripe tipa A) in jemljejo zdravila, ki vsebujejo acetilsalicilno kislino.

Kronična odpoved jeter je posledica napredovanja kroničnih bolezni jeter (hepatitis, ciroza jeter, maligni tumorji jeter itd.). Glavni etiološki dejavniki so navedeni na sl. 6-17, a.

Osnova patogeneze odpovedi jeter sta dva procesa. Prvič, huda distrofija in razširjena nekrobioza hepatocitov privede do znatnega zmanjšanja delovanja jeter. Drugič, zaradi številnih zavarovanj med portalom in veno cavo, precejšen del absorbiranih strupenih produktov vstopi v sistemsko cirkulacijo, mimo jeter. Zastrupitev povzročajo nevtralizirani produkti razgradnje proteinov, končni produkti presnove (amoniak, fenoli).

Pojav jetrne encefalopatije pri odpovedi jeter je povezan z motenim homeostazom, statusom kisline in elektrolitsko sestavo krvi (respiratorna in metabolična alkaloza, hipokalemija, metabolna acidoza, hiponatremija, hipohloremija, azotemija). Cerebrooksične snovi vstopijo v sistemski obtok iz gastrointestinalnega trakta in jeter: aminokisline in njihovi produkti razkroja (amoniak, fenoli, merkaptani); produkti hidrolize in oksidacije ogljikovih hidratov (mlečna, piruva kislina, aceton); izdelki za metabolizem maščob; psevdo-nevrotransmiterji (asparagin, glutamin), ki imajo strupene učinke na centralni živčni sistem. Mehanizem poškodb možganskega tkiva je povezan z disfunkcijo astrocitov, ki predstavljajo približno 30% možganskih celic. Astrocyte igrajo ključno vlogo pri uravnavanju prepustnosti krvno-možganske pregrade, pri zagotavljanju prevoza nevrotransmiterjev v možganske nevrone in pri uničevanju strupenih snovi (zlasti amoniaka) (slika 6-17, b).

Sl. 6-17. Kronična odpoved jeter in jetrna encefalopatija: a - etiologija odpovedi jeter; b - mehanizem nastanka jetrne encefalopatije

Zamenjava amonijaka. Pri zdravih ljudeh v jetrih se amoniak v krebsovem ciklu spremeni v sečno kislino. Potrebno je v reakciji pretvorbe glutamata v glutamin, ki ga posreduje encim glutamat sintaza. Pri kronični poškodbi jeter se število funkcionalnih hepatocitov zmanjša, kar ustvarja predpogoj za hiperammonemijo. Ko pride do portosistemskega ranžiranja, pride amonijak, ki obide jetra, v sistemsko cirkulacijo - pride do hiperammonemije. Amnonija z delovanjem

v možganih povzroča motnje delovanja astrocitov, kar jim povzroča morfološke spremembe. Kot rezultat, če jetrna odpoved nabrekanje možganov, povečan intrakranialni tlak.

V pogojih ciroze jeter in portosistemskega ranžiranja se povečuje aktivnost glutamatne sintetaze skeletnih mišic, kjer se začne uničevati amoniak. To pojasnjuje zmanjšanje mišične mase pri bolnikih s cirozo jeter, kar pa prispeva hiperammonemijo. Proces presnove in izločanja amoniaka se pojavlja v ledvicah.

Klinično sliko se kaže v motnjah zavesti in kognitivnih funkcij, zaspanosti, monotonega govora, tremorja, disokordinacije gibanj. Zlasti pomembni znaki so hitro zmanjšanje velikosti jeter, njeno mehčanje in občutljivost med palpacijo. V zavihku. 6-14 na kratko povzeli klinične manifestacije stopenj odpovedi jeter in encefalopatije, so razlike med akutno in kronično odpovedjo jeter v tabeli. 6-15.

Tabela 6-14. Klasifikacija stopenj odpovedi jeter in encefalopatija

Tabela 6-15. Diferencialna diagnoza akutne in kronične odpovedi jeter

Hepatični komi pred splošnim vzburjenjem, ki se spremeni v depresijo zavesti: stupor in stupor, potem pride do popolne izgube. Obstajajo meningealni pojavi, patološki refleksi (uhajanje, sesanje), motnje motorja, konvulzije. Dihanje postane aritmično, kot Kussmaul ali Chein-Stokes. Pulse majhne, ​​nepravilne. Iz ust in iz

koža povzroča jetrni vonj (feter hepatica) zaradi sproščanja metil merkaptana; povečanje zlatenice in hemoragični sindrom, ascite in hipoproteinemični edem (slika 6-18, a). Klinične manifestacije dekompenziranih in končnih stopenj so živo predstavljene na sl. 6-18, bd. Izraz "maligna oblika" (najtežja oblika) se nanaša na kakovostno novo klinično stanje, ki se pojavi pri bolnikih z virusnim hepatitisom B v primeru, da razvijejo masivno ali submazivno jetrno nekrozo.

Sl. 6-18. Jetrna insuficienca: a - klinične manifestacije; a in b - dekompenzirana faza; v - terminalni stopnji ("plavajoča očesna jabolka"); g - jetrna koma

V naslednjih 2-3 dneh se razvije globoka jetrna koma. Včasih se zgodi koma, ki mimo faze vzbujanja.

Izvajati laboratorijske in instrumentalne študije.

• Na splošno krvni testi kažejo anemijo, levkocitozo, trombocitopenijo, povečano ESR.

• Biokemijska študija diagnosticira bilirubinemijo, azotemijo, hipoalbuminemijo, hipoholesterolemijo, zvišuje ravni ALT, AST, ALP, zmanjšuje koncentracijo fibrinogena, kalija, natrija, protrombinskega indeksa, metabolične acidoze.

• Ultrazvok, CT preiskava jeter kaže spremembe v velikosti in strukturi jetrnih parenhimov.

Morfološke spremembe v jetri se nanašajo na vse sestavine tkiva: parenhimijo, retikuloendotelij, strom vezivnega tkiva in v manjši meri žolčni trakt.

Obstajajo tri različice akutne oblike bolezni:

- akutna ciklična oblika;

- holestatični (pericholangiolitni) hepatitis;

- velika jetrna nekroza.

Resnost morfoloških sprememb je odvisna od resnosti in etiologije bolezni (slika 6-19, a, b). Na višini bolezni prevladujejo alternativni, eksudativni procesi, v obdobju okrevanja prevladujejo procesi širjenja in regeneracije.

Sl. 6-19. Nekroza jeter, makro in mikro pripravki: a - etiologija ni znana; b - adenovirusna etiologija; v - 250; d - χ 400 (hematoxylin-eosin madež)

Pri holestatskem (perikolangiolitičnem) hepatitisu se morfološke spremembe nanašajo predvsem na intrahepatične žolčne kanale (holangiolitis in periholangiolitis).

Nekroza jeter je ekstremna sprememba v jetrih, ki je lahko velika, ko umre skoraj celoten jetrni epitel ali obstaja rahlo obrobje celic okrog obrobja lobulov ali submazivnih, pri katerih je večina hepatocitov izpostavljena nekrobiozi, predvsem v središču lobanj (slika 6-19, c, d)

Zaradi diferencialne diagnoze je treba izvzeti ekstrahepatične vzroke za pojav simptomov iz CNS. Raven amoniaka v krvi se določi, ko pacient vstopi v bolnišnico s cirozo jeter in znaki poškodbe CNS. Potrebno je ugotoviti prisotnost takih patoloških stanj v zgodovini pacientov, kot so metabolične motnje, krvavitve v prebavilih, okužbe in zaprtje.

Pri pojavu simptomov jetrne encefalopatije se pri boleznih, ki vključujejo naslednje, izvede diferencialno diagnozo.

• intrakranialni patološki pogoji: subduralni hematom, intrakranialna krvavitev,

kap, možganski tumor, absces možganov.

• okužbe: meningitis, encefalitis.

• Presnovna encefalopatija, razvita na ozadju hipoglikemije, elektrolitskih motenj, uremije.

• Hiperammonemija, ki jo povzročajo prirojene abnormalnosti sečil.

• Toksicna encefalopatija, ki jo povzrocajo vnos alkohola, akutna zastrupitev, Wernicke encefalopatija.

• Toksično encefalopatijo, ki je nastala v ozadju uporabe zdravil: sedativi in ​​antipsihotiki, antidepresivi, salicilati.

Zdravljenje je omejiti količino beljakovin v prehrani, imenovanje laktuloze. Bolniki s hepatično encefalopatijo so kandidati za presaditev jeter.

V kompleksu terapevtskih ukrepov odpovedi jeter obstajajo faze (slika 6-20), pa tudi razlikujejo osnovno (standardno) terapijo in številnejša radikalna sredstva za čiščenje telesa strupenih presnovnih produktov ter nadomestne (začasne ali trajne) funkcije prizadeta jetra.

Osnovno zdravljenje akutne odpovedi jeter je usmerjeno v odpravo elektrolitov, energetskega ravnovesja, statusa kisline, vitaminov in kofaktorjev, motenj krvnega koagulacijskega sistema, cirkulacije krvi, izločanja hipoksije, preprečevanja zapletov, preprečevanja absorpcije gnitnih izdelkov iz črevesja. Uporaba glukokortikoidov se nanaša tudi na osnovno zdravljenje.

Splošna načela za zdravljenje bolnikov z akutno odpovedjo jeter

• Posamezna post medicinska sestra.

• Nadzor urina, glukoze v krvi in ​​vitalnih znakov vsako uro.

Sl. 6-20. Faze zdravljenja jetrne encefalopatije

• Nadzorovajte serumski kalij 2-krat na dan.

• Krvni test, določanje kreatinina, albumina, vrednotenje koaguluma na dan.

Splošna načela za zdravljenje bolnikov s kronično odpovedjo jeter

• Aktivno spremljanje bolnikovega stanja, ob upoštevanju resnosti simptomov encefalopatije.

• Dnevno pacient tehta.

• Dnevna ocena tekočine tekočin, ki so pijani in izločeni dnevno.

• Dnevno določanje krvnih preiskav, elektrolitov, kreatinina.

• Določitev vsebnosti bilirubina, albumina v AST, ALT, alkalnem fosfatu dvakrat na teden.

• Koagulogram, vsebnost protrombina.

• Ocena potrebe in možnosti presaditve jeter v zadnji stopnji ciroze.

Zdravljenje s hepatično encefalopatijo

• Odprava vznemirljivih dejavnikov.

• Zaustavitev krvavitev v prebavilih.

• zatiranje rasti proteolitične mikroflore v debelem črevesu in zdravljenje nalezljivih bolezni.

• Normalizacija elektrolitskih motenj.

• Zmanjšanje stopnje hiperammonemije:

a) zmanjšanje amonioogenega substrata:

- čiščenje prebavnega trakta (sifonski klini, laksativi);

- zmanjšan vnos beljakovin;

b) vezava amoniaka v krvi:

c) zatiranje nastajanja amoniaka:

- antibiotiki širokega spektra;

- zakisovanje vsebine črevesja z laktulozo. Priporočamo, da se zmanjšajo količine amonijaka.

ali uporaba odvajalnega sredstva za praznjenje črevesa vsaj 2-krat na dan. V ta namen se v sirupu predpisuje laktuloza (normaza *, duphalac *) 20-50 ml peroralno vsako uro, dokler se ne pojavi diareja, nato pa 15-30 ml 3-4 krat na dan. Za uporabo v klistirju zdravila 300 ml razredčimo v 500-700 ml vode.

Pred izpustom bolnika iz bolnišnice je treba odmerek laktuloze prekiniti na 20-30 ml čez noč in z možnim naknadnim preklicem v ambulantni fazi.

Naslednji ukrepi se štejejo za radikalne metode zdravljenja: masivno odstranjevanje strupenih izdelkov iz pacientove krvi.

• Nadomestne transfuzije.

• Začasna (ali trajna) zamenjava bolnikove jeter z izvlečnim povezovanjem kseno-jetra (prašiči), navzkrižni promet.

• Hetero-in ortotopična jetrna presaditev.

Najboljši način za preprečevanje odpovedi jeter je preprečiti tveganje za nastanek ciroze ali hepatitisa. Za to je potrebna posebna imunizacija, pomembno je vzdrževati zdrav način življenja, pravila osebne higiene, dietna terapija.

Uvedba specifičnega imunoglobulina v primeru nenamerne transfuzije okužene krvi in ​​ob rojstvu otroka pri materi, ki nosi HBsAg ali bolnika s hepatitisom B, bo omogočila pasivno imunizacijo. Aktivna imunizacija - cepljenje otroka prvega dne po rojstvu, necepljeni otroci katere koli starosti, pa tudi ljudje iz ogroženih skupin: strokovni (zdravniki, urgentni delavci, vojaški itd.), Ljudje na programski hemodializi itd. (Revakcinacija vsakih 7 leti). Cepljenje proti virusnemu hepatitisu B ščiti pred okužbo s hepatitisom D.

Z odpravo vzroka odpovedi jeter je mogoče zmanjšati znake jetrne encefalopatije. Kronična jetrna koma je usodna, vendar z akutno hepatocelularno insuficienco, včasih je možno okrevanje. Z razvojem jetrne encefalopatije lahko smrtnost doseže 80-90%.


Prejšnji Članek

Žolčni kamni

Več Člankov O Jetrih

Hepatitis

Jetrni vzorci: interpretacija kazalcev, norma

Jetrni testi so biokemični encimi, ki pomagajo pri ponovitvi resnične slike o obsegu poškodb jeter. Jetrni testi se lahko dodelijo bolnikom z očitnimi znaki poškodb jeter in brez tipičnih simptomov.
Hepatitis

Magnezijeva cev

Tubaža - postopek za čiščenje jeter. To telo je neke vrste filter. Zato pogosto dobiva škodljive snovi, toksine. Nekateri od njih so izpeljani neodvisno, nekateri pa se kopičijo, kar sčasoma lahko povzroči resne težave.